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Wie lassen sich latente Fehler identifizieren? Welche 11 generellen Fehlertypen gibt es?
(Arbeitsschutz / Sicherheitssystem / Swiss Cheese Model)
Latente Fehler lassen sich in vielen Fällen durch systematische Analysen identifizieren, wenn man weiß, welche Bedingungen zu Unfällen in bestimmten Systemen führen bzw. welcher Art solche Fehler generell sind.
Vor dem Hintergrund vielfältigster Unfallanalysen haben Wagenaar, Hudson und Reason (1992) Manifestationen latenter Fehler in elf generelle Fehlertypen kategorisiert und detaillierter beschrieben:
Anhand dieses Kategoriensystems wurden Analyseinstrumente (Fragebogen und Checkliste) entwickelt, die zur Identifizierung entsprechender latenter Fehler geeignet sind.
Anhand weiterer Befragungen von Operateuren und Teamführern in unterschiedlichen Anwendungsfeldern (z. B. zu Sicherheitsfragen auf Ölfördertürmen) konnten die genannten Fehlertypen empirisch bestätigt werden. Weitere Validierungsstudien zeigen außerdem, dass anhand der Anzahl und Art der identifizierten latenten Fehler tatsächlich bestimmte Unfallprofile der Systeme vorhergesagt werden können.
Latente Fehler lassen sich in vielen Fällen durch systematische Analysen identifizieren, wenn man weiß, welche Bedingungen zu Unfällen in bestimmten Systemen führen bzw. welcher Art solche Fehler generell sind.
Vor dem Hintergrund vielfältigster Unfallanalysen haben Wagenaar, Hudson und Reason (1992) Manifestationen latenter Fehler in elf generelle Fehlertypen kategorisiert und detaillierter beschrieben:
- Hardwareschwächen (z. B. Vorhandensein veralteter Geräte in Bezug auf Sicherheitsstandards)
- Unzureichende Ergonomie (z. B. zu viele falsche Alarme)
- Unzureichende Wartungsprozeduren (z. B. Fehlen kontinuierlicher Wartungsintervalle)
- Unzureichende Arbeitsprozeduren (z. B. Erfordernis zum Improvisieren bei sicherheitsrelevanten Vorgängen)
- Unzureichende Pflege der Gesamtanlage (z. B. fehlende Inventarisierung von wichtigen Geräten)
- Inkompatible Zielvorgaben (z. B. mit der Sicherheit unvereinbare Systemziele)
- Unzureichende Kommunikation (z. B. fehlende Erreichbarkeit von wichtigen Personen in Notfällen)
- Schlechte organisationale Strukturen (z. B. fehlende Auswertung von Unfällen und Beinaheereignissen)
- Ineffektives Training der Operateure (z. B. fehlende Auff rischung des Sicherheitstrainings bei Operateuren)
- Fehler fördernde Bedingungen (z. B. Auftreten häufiger Störungen bei wichtigen Routineprozeduren)
- Unzureichende Sicherheitsstandards (z. B. fehlende Alarmpläne oder Notfallübungen)
Anhand dieses Kategoriensystems wurden Analyseinstrumente (Fragebogen und Checkliste) entwickelt, die zur Identifizierung entsprechender latenter Fehler geeignet sind.
Anhand weiterer Befragungen von Operateuren und Teamführern in unterschiedlichen Anwendungsfeldern (z. B. zu Sicherheitsfragen auf Ölfördertürmen) konnten die genannten Fehlertypen empirisch bestätigt werden. Weitere Validierungsstudien zeigen außerdem, dass anhand der Anzahl und Art der identifizierten latenten Fehler tatsächlich bestimmte Unfallprofile der Systeme vorhergesagt werden können.
Tags: Arbeitsschutz, Arbeitssicherheit
Quelle: VO04 Nerdinger
Quelle: VO04 Nerdinger
Karteninfo:
Autor: coster
Oberthema: Psychologie
Schule / Uni: Universität Wien
Ort: Wien
Veröffentlicht: 24.04.2014