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Länger als 6 Monate fortbestehende Infektion mit dem HBV
(HBsAg positiv). Eine persistierende HBV Infektion kann periodisch oder längerfristig klinisch und oder
biochemisch asymptomatisch verlaufen.

▶ Alter des Patienten (auch zum Zeitpunkt der Infektion)
▶ männliches Geschlecht
▶ chronischer Alkoholkonsum
▶ Ko-Infektion mit HIV
▶ Ko-Infektion mit HBV
▶ deutlich erhöhte Transaminasen (> 3 – 5 × oberer Normwert)
▶ Vorliegen einer Steatose
▶ chronische Hämodialyse

Nukleosid:
Lamivudin,
Telbivudin
Entecavir

Nukleotid:
Tenofovir
Adefovir

Die Hepatitis B Viruslast ist ein Risikofaktor für
- Progression der Erkrankung
- Entwicklung einer- Zirrhose
- Entstehung eines HCC
Grenze:
> 104 Kopien /ml oder 2x103 IU/ml

Chronische Hepatitis B:
Persistierende HBV Infektion die mit einer Leberzellschädigung einhergeht, die biochemisch und/oder histologisch nachweisbar ist.

Hochvirämischer ("immuntoleranter") HBsAg-Trägerstatus:
Hochreplikative, chronische HBV Infektion ohne Zeichen der Leberzellschädigung, meist nach vertikaler Übertragung oder Infektion im Kindesalter. Übergang in eine chronische Hepatitis ist möglich.

Niedrigvirämischer ("inaktiver") HBsAg-Trägerstatus:
Persistierende HBV-Infektion ohne Zeichen der Leberzellschädigung . Der inaktive HBsAg-Träger ist HBeAg negativ und niedrig replikativ. Risiko der Reaktivierung der Erkrankung (Hepatitis) im Spontanverlauf oder unter Immunsuppression.

1. Personen mit erhöhten Leberwerten und/oder klinischen Zeichen einer Hepatitis.
2. Patienten mit Leberzirrhose/Fibrose
3. Patienten mit HCC
4. Personen mit Migrationshintergrund aus Regionen mit erhöhter HBsAg Prävalenz
5. Familien- oder Haushaltsangehörige bzw. Sexualpartner von HBV Infizierter
6. Medizinisches Personal
7. Patienten in psychiatrischen Einrichtungen
8. Homosexuelle Männer oder Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern
9. aktive und ehemalige i.V. Dogenbenutzer
10. Dialyse Patienten
11. HIV- oder HCV Infizierte
12. Empfänger von Organtransplantaten vor und nach Transplantation
13. Blut- und Organspender
14. Patienten vor bzw. während einer immunsuppressiven Therapie oder Chemotherapie
15. Schwangere (nur HBsAg)
16. Neugeborene von HBsAg und/oder isoliert AntHBc positiven Müttern.

Anti HBc negative Personen der Risikogruppen sowie Kinder und Jugendlichen die über keinen ausreichenden Impfschutz verfügen sollte eine Impfung angeboten werden.

Bei HBsAg positiven Personen muß die Aktivität der Lebererkankung bestimmt und eine Therapieindikation abgeklärt werden.

Es sollte eine Impfung gegen das Hep A Virus empfohlen werden.

Die virologisch-serologische Diagnostik einer akuten Hepatitis B umfasst den Nachweis von HBsAg, Anti-HBc (gesamt, falls positiv Anti-HBc-IgM) und bei Bedarf HBeAg und Anti-HBe. Bei Verdacht auf eine akute HBsAg-negaitve Hepatitis B sind die Untersuchungen von Anti-HBc-IgM und HBV-DNA (quantitativ) die Methode der Wahl.
Die Diagnostik einer chronischen Hepatitis B erfordert sinnvoll aufeinder abgestimmte Schritte. Zu diesen gehören der Nachweis von HBsAg und Anti-HBc (gesamt), HBV-DNA (quantitativ) und Anti-HBe/HBeAg.

Initial HBsAg und AntiHBc
Falls beide positiv
- HBeAg, Anti-HBe,
Anti-HBcIgM

Falls HBsAg isoliert positiv:
HBsAg-Bestätigungstest (Ausschluss falsch positive Reaktion)
Falls positiv: HBeAG, HBV DNA
nach 2-4 wochen, Kontrolle HBsAg, AntiHBc und Anti-HBc IgM

Falls nur Anti-HBc positiv:
Anti-HBs (falls positiv: Ausheilung); evtl. Kontrolle
Falls Anti-HBs negativ: Anti-HBc IgM, Anti HBe, HBV-DNA
(DD: kürzliche HBV Infektion /HBV Escape Variante/AntiHBc-only)
Kontrolle bis Anti HBs > 10 IU/l - Impfschuzt oder durchgemachte Hep B mit Schutz.

Initial HBsAg und Anti HBc

Falls beide positiv
HBeAg, Anti-HBc
AntiHBc IgM (bei DD: akute Hepatitis B)
HBV DNA quantitativ
Anti HDV

Falls HBsAg isoliert positiv:
HBsAg Bestätigungstest (Ausschluss falsch positive Reaktion)
Falls positiv: HBeAg, HBV-DNA (DD: kürzliche/okkulte HBV Infektion
nach 2-4 Wochen: Kontrolle Anti-HBc
falls nur Anti-HBc positiv:
Anti-HBs-Nachweis
Falls > 10 IU/l: ausgeheilte Hepatitis B
Falls negativ (<10 IU/l): Anti HBc only Status/okkulte Hepatitis B
bei klinischen Symptomen oder Frage der infektiosität:
HBV DNA quantitativ.

Isolated anti-HBc — The isolated presence of anti-HBc in the absence of HBsAg and anti-HBs has been reported in 0.4 to 1.7 percent of blood donors in low prevalence areas [10,11] and in 10 to 20 percent of the population in endemic countries [12].
Isolated detection of anti-HBc can occur in three settings:
1. during the window period of acute hepatitis B when the anti-HBc is predominantly IgM class;
2. many years after recovery from acute hepatitis B when anti-HBs has fallen to undetectable levels;
3. after many years of chronic HBV infection when the HBsAg titer has decreased below the cutoff level for detection. As noted above, loss of detectable HBsAg occurs in approximately 0.5 percent of patients with chronic hepatitis B per year [3].

The clinical significance of isolated anti-HBc is unclear. Although HBV DNA has been detected in the serum of individuals with isolated anti-HBc when tested by PCR assays, the frequency of detection varies from 0 to 20 percent [13-15]. HBV DNA can be detected in the liver of most (more than 70 percent) persons with isolated anti-HBc. Transmission of HBV infection has been reported from blood and organ donors with isolated anti-HBc but the incidence ranged widely from 0.4 to 78 percent [15-18]. The risk is highest when liver from anti-HBc positive donors are transplanted.

Studies in the late 1980s suggest that (based upon the development of a primary anti-HBs response to hepatitis B vaccination of asymptomatic individuals with isolated anti-HBc) as many as 50 to 80 percent of persons with isolated anti-HBc have false positive test results [12,14,19].
Nonspecific results appear to be more common with anti-HBc enzyme immunoassays than with radioimmunoassays. However, improvement of enzyme immunoassays in the past decade has decreased the rate of false positive results.

The evaluation of individuals with isolated anti-HBc should include repeat testing for anti-HBc, HBsAg, anti-HBe, and anti-HBs.
Those who remain isolated anti-HBc positive should be tested for the presence of IgM anti-HBc to rule out recent HBV infection.

Presence of anti-HBe indicates that the individual had prior exposure to HBV. Individuals with evidence of chronic liver disease should be tested for HBV DNA to exclude low level chronic HBV infection.

Bei allen chronisch HBV infizierten mit einer HBV DNA > 104 Kopien/ml (2x103 IU/ml) oder einer Leberzirrhose sollte alle 6 bis 12 Monate eine Oberbauchsonographie zur Früherkennung eines HCC durchgeführt werden.

Transaminasenaktivität nach klinischem Bedarf und Verlauf (cave: fulminantes Leberversagen !) wiederholen bis zur Normalisierung
HBsAg/Anti-HBs alle 3-6 Monate bis HBsAg negativ und Anti-HBs> 10 IU/l
bei HBsAg negativ / Anti-HBs< 20 IU/l: HBV DNA, Kontrolle alle 12 Monate

Kontrolle je nach klinischer Aktivität der Erkrankung.
Zunächst alle 3 später alle 12 Monate, bei Vorliegen einer Leberzirrhose alle 6 Monate:
klinische Chemie (Leberentzündungs-und Lebersynthese-Parameter, Blutbild, Prothrombinzeit)
HBeAg (sofern initial positiv), HBsAg bei negativem HBeAg
HBV DNA (quantitativ)
Bei erhöhtem HCC Risiko: Oberbauchsonographie und AFP
Verlaufskontrolle bei HBsAg-Trägerstatus:
Transaminasenaktivität und HBV DNA Quantitativ: im ersten Jahr mind. 3x im zweiten Jahr mind. 2x, danach alle 12 Monate
Bei Anstieg der Transaminasenaktivität über den Normwert:
Siehe chronische Hepatitis B
HBeAg/Anti-HBe alle 12 Monate
Bei erhöhtem HCC-Risiko: Oberbauchsonographie und AFP alle 12 Monate.

1. Die chronische HCV-Infektion führt in der Mehrzahl aller Fälle
zu einer langsam progredienten chronischen Hepatitis, reduziert
die Lebensqualität und ist mit einer erhöhten Mortalität
assoziiert (A).
2. Eine individuelle Prognoseabschätzung ist aufgrund der variablen
Krankheitsprogression in Frühstadien nicht möglich (A).
3. Bei fortgeschrittener Fibrose/kompensierter Zirrhose (Stadium
F3/ F4 nach Scheuer) liegt das 5-Jahres-Überleben bei ca. 80 –
90% (A). Das HCC stellt in diesen Stadien die häufigste Komplikation
dar (A).

Rasches virologisches Ansprechen (rapid virologic response,
RVR): rascher Abfall der HCV-RNA mit fehlender Nachweisbarkeit
mit einem sensitiven Assay (< 50 IU/ml) zu Woche 4 der
Therapie (Rapid-Responder).

Frühes virologisches Ansprechen (early virologic response,
EVR): Abfall der HCV-RNA zu Woche 12 der Therapie um mindestens
2 log10-Stufen im Vergleich zur Ausgangsviruslast vor
Therapiebeginn oder unter einen absoluten Wert von 30000
IU/ml.

Komplettes frühes virologisches Ansprechen (complete early
virologic response, cEVR): Abfall der HCV-RNA mit fehlender
Nachweisbarkeit mit einem sensitiven Assay (< 50 IU/ml) zu
Woche 12 der Therapie (Standard-Responder).

Langsames virologisches Ansprechen (slow response): Abfall
der HCV-RNA zu Woche 12 um mindestens 2 log10-Stufen im
Vergleich zur Ausgangsviruslast oder unter 30000 IU/ml, aber
noch nachweisbare HCV-RNA und Negativierung mit einem
sensitiven Assay (< 50 IU/ml) bis zu Woche 24 der Therapie
(Slow-Responder) .

Durchbruch (break-through, BT): Anstieg der HCV-RNA Konzentration um ≥ 1 log10 unter der Therapie oder fehlende
Nachweisbarkeit der HCV-RNA im Blut während der Therapie,
gefolgt von einem positiven HCV-RNA-Befund noch unter der
Behandlung.

Fehlendes Therapieansprechen (Non-Response, NR): Abfall der
HCV-RNA-Konzentration um weniger als 2 log10-Stufen bis zu
Woche 12 der Therapie oder persistierende Nachweisbarkeit der HCV-RNA im Blut zu Woche 24 der Therapie (Non-Responder).

Dauerhaftes virologisches Therapieansprechen (sustained virologic response, SVR): Fehlende Nachweisbarkeit der HCV-RNA im Blut mit einem sensitiven Assay mindestens 24 Wochen nach dem Ende der Therapie.

Rückfall (Relapse): Fehlende Nachweisbarkeit der HCV-RNA im Blut mit einem sensitiven Assay zum Therapieende gefolgt von
einem positiven HCV-RNA-Befund nach Therapieende.

▶ Eine Kontrolle unter Therapie sollte zu Woche 2, 4, 8, 12 und
danach alle 4 – 6 Wochen bis zum Therapieende erfolgen. Dabei
sollten das Blutbild (Woche 2), die Transaminasen und entsprechend
dem Stadium der Lebererkrankung und evtl. Begleiterkrankungen
weitere Parameter wie z. B. der Leber- und
Nierenfunktion untersucht werden (A). Bei Komplikationen
bzw. Risikopatienten können engmaschigere Kontrollen sinnvoll
sein (C).
▶ Die Bestimmung der HCV-RNA erfolgt entsprechend den
Stoppregeln und den Regeln zur Festlegung der Therapiedauer
vor Therapiebeginn, zuWoche 4, 12, 24, zum Therapieende
sowie 12 und 24 Wochen danach. Bei unklaren Befunden oder
bei einem Anstieg der Transaminasen kann eine Wiederholung
notwendig sein (A).
▶ Eine Kontrolle der Schilddrüsenfunktion sollte in 12-wöchigen
Abständen und jederzeit bei entsprechendem klinischen Verdacht
einer Dysfunktion erfolgen (C).

manifester Hypothyreose erfolgt die
Gabe von Schilddrüsenhormonen.

Bei einer Erniedrigung des TSH ist zunächst eine Differenzierung der häufigen destruktiven Hyperthyreose, die primär mit ß-Blockern behandelt werden
kann, von einer immunogenen Hyperthyreose (Basedow-
Typ), die in jedem Fall auch einer thyreostatischen Therapie
bedarf, notwendig.

1. In den folgenden Situationen ist eine IFNα-basierte Therapie
kontraindiziert (A):
▶ schwere Zytopenien
▶ Malignom mit ungünstiger Prognose
▶ schwerwiegende/symptomatische kardiopulmonale Erkrankungen
▶ schwere aktive Autoimmunerkrankungen
▶ Schwangerschaft, Stillen
▶ Kinder < 3 Jahre
▶ aktueller Alkoholabusus
▶ unkontrollierter Drogenabusus
▶ unbehandelte schwere psychiatrische Erkrankung
▶ akute Suizidalität
▶ schwere akute und chronische neurologische Erkrankungen

▶ dekompensierte Zirrhose vor geplanter Lebertransplantation
▶ Autoimmunerkrankungen
▶ Hämoglobinopathien
▶ asymptomatische koronare Herzerkrankungen/unbehandelter
Hypertonus/vaskuläre Erkrankungen
▶ unbehandelte Schilddrüsenerkrankungen
▶ Epilepsie
▶ Polyneuropathie
▶ frühere schwere Depression
▶ Suizidversuche in der Vorgeschichte
▶ aktuell bestehende psychische Erkrankungen
▶ unzureichend eingestellter Diabetes mellitus
▶ Neurodermitis, Psoriasis, Sarkoidose
▶ Retinopathien
▶ Organtransplantation (nicht Lebertransplantation)
▶ floride Infektionen

Model of End Stage Liver Disease
Bilirubin, Kreatinin, INR