This flashcard is just one of a free flashcard set. See all flashcards!

(Arbeitsschutz / Sicherheitssystem / Swiss Cheese Model)

Reason (1997) geht außerdem davon aus, dass das Versagen der Sicherheitsbarrieren durch zwei Typen von Fehlern entsteht: aktive und latente Fehler.

• Aktive Fehler sind Fehlhandlungen, die von Operateuren direkt im Arbeits- bzw. Produktionsprozess an der Mensch-Maschine-Schnittstelle begangen werden (z. B. Versehen, Irrtümer etc. im Sinne sicherheitskritischer Verhaltensweisen;).
• Latente Fehler werden hingegen zeitlich und räumlich weit entfernt von der Unfallentstehung begangen (z. B. werden Wartungs- oder Instandhaltungsprozeduren fehlerhaft ausgeführt oder bereits bei der Entwicklung des Systems wurden entsprechende Konstruktionsfehler angelegt; für ein Beispiel Das Unglück der »Herald of Free Enterprise«).

Solche latenten Fehler ruhen unbemerkt wie Krankheitsherde im System (z. B. die mangelnde Kommunikation zwischen Kapitän und Mannschaft der »Herald of Free Enterprise«,  wodurch nicht festgestellt wurde, dass das Schiff mit offener Bugklappe den Hafen verließ) und wirken sich zunächst nicht oder nur indirekt auf das System aus. Hierbei handelt es sich u. a. um fehlerhafte Entscheidungen des Managements (z. B. zu geringe Personalkapazitäten für sicherheitskritische Bereiche),  Mängel im Linienmanagement (z. B. mangelndes Thematisieren von Sicherheitsfragen in den Arbeitsteams durch deren Leiter) und psychologische Vorläufer sicherheitskritischer Verhaltensweisen. Erst die Kombination aktiver und latenter Fehler in Zusammenhang mit lokalen Umständen schwächen das System so weit, dass es zum Versagen der Sicherheitsbarrieren und zum Systemunfall kommt (z. B. führte die unklare Aufgabenverteilung zum »Vergessen« des Schließens der Bugklappen; dies hatte wiederum das Fluten des mittleren Decks der »Herald of Free Enterprise« zur Folge, wodurch eine gefährliche Instabilität und schließlich das Kentern des Schiff es verursacht wurde).