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unterschiedliches Alter
häufig unspezifische Symptome
mangelhafte Compliance
Eltern mitbehandeln

Nierenagenesie
Nierenaplasie
Nierenhypoplasie
Nierendysplasie
Hufeisenniere
Nierendystopie
gekreuzte Nierendystopie
zystische Nierenerkrankungen

= ureteropelvine Stenose, Ureterabgangsstenose

segmentale intrinsische Ureterdysplasie oder hoher Ureterabgang

selten Gefäßüberkreuzung oder Brücke bei Hufeisenniere

häufig Zufallsbefund, ggf. Druckgefühl

selten Tumor, Infekt, Steine

Therapie: Anderson-Hynes-Plastik

abhängig vom Schweregrad

konservativ vs. operativ

operativ: Entlastung der Niere (PC), Harnleiterneuimplantation - Psoas hitch oder Boari-Plastik

zistische Aufblähung des intramuralen Ureteranteils bei stenotischem Ostium und Wandschwäche -> Harnabflußbehindrung

im Kindesalter meist Doppelanlagen, dann stets zur kranialen Anlage gehörig

Mädchen : Jungen = 6 : 1

Therapie: endoskopische Schlitzung, Harnleoterneueinpflanzung

primär: zu weit kaudale Anlage der Ureterknospe am Wolff'schen Gang -> atypische kraniolaterale Ostienposition, mangelhafte Verankerung im Trigonum, senkrechter Durchtritt durch Blasenwand

sekundär: neurogene Blasenentleerungsstörungen, subvesikale Obstruktion, Entzündungen

Therapie: OP nach Lich-Gregoir

Divertikel
Urachusanomalien (Urachuspersistenz, Urchussinus, Urachuszyste, vesikourachales Divertikel)
Blasenekstrophien
Urethralklappen
Urethrastenosen
Meatusstenosen

infravesikale Obstruktion
Detrusorhypertrophie
Dilatation oberer Harntrakt

Therapie: Klappenresektion

Maldeszensus testis
Hydrozele
Varikozele
Phimose
Hypospadie/Epispadie

frühzeitige Therapie anstreben

1. Hormone (HnRH-Analoga)
2. Orchidolyse und Pexie vor dem 18. Lebensmonat!

Hydrozele
Darmeinklemmung

-> NOTFALL!!!

Schmerzen

Infertilität! -> evtl. Spermiogramme prä-/postoperativ

Therapie: OP

physiologisch bis zum 2. LJ

Komplikationen: Balanitis, Frenulumeinriß, Paraphimose, selte Obstruktion

Therapie: Zirkumzision, plastische Korrektur

Anlage-, Lage- und Formanomalien:
1. Agenesie, Hypoplasie, Dysplasie
2. Zystennieren, Nierenzysten
3. Ektope Nierenlage: Thorax, Becken
4. Hufeisenniere, Kuchenniere
5. Ureter duplex, Ureter fissus
6. Ureterozele
7. Ureterabgangsenge
8. Vesikorenaler Reflux

Ureter duplex: komplette Doppelanlage der oberen Harnwege -> Doppelniere mit 2 Harnleitern

Ureter fissus: Vereinigung der Harnleiter vor der Blase (wie ein Y)

thorakale Niere, Beckenniere, Hufeisenniere, Kuchenniere, gekreuzte Nierenektopie

Diagnose: Sono, Urogramm

Komplikationen: HWI, Urolithiasis, Niereninsuffizienz

Therapie: OP nur bei Komplikationen und symptomatischen Patienten

Multizystisch (dysplastische Veränderungen)

Polyzystisch (vererbliche Form, Einteilung nach Potter)

einfach/multipel: ein-/doppelseitig, keine Symptome, Therapie nur bei Verdrängungssymptomatik

parapelvin: epitheliale Auskleidung

cortical

Ätiologie: intrinsisch, (angeboren); extrinsisch (postentzündlich, posttraumatisch, Kompression durch Tumor o. Gefäße)

Komplikationen: HWI, Pyelonephritis, Urosepsis, Steine -> Niereninsuffizienz

Diagnose: Sono, Nierenszinti (Seitenanteiligkeit), Urogramm, MCU (unbedingt prä-OP!)

Therapie: Pyeloplastik nach Anderson-Hynes

intrinsisch: Fibroepitheliom

extrinsisch: retroperitoneale Fibrose (M. Ormond), Tuberkulose, Z.n. Radiatio, Aneurysmata

Formen: refluxiv, obstruktiv, nicht-refluxiv-nicht-obstruktiv

Klinik: HWI, Urosepsis, Koliken, Hämaturie, Steine, Nierenfunktionseinschränkung

Diagnose: Sono, Urogramm, MCU, Furosemid-Szinti

Therapie: konservativ, operativ nur bei Nierenfunktionsverschlechterung -> Harnableitung (operativ, Nephrostomie, Zystofix, Ureterozystoneostomie)

Einscheidung und Komprimierung (Ureteren, Aorta, V. cava) -> Harnstau

Medialisierung der Harnleiter
Harnabflusstörung
Ödeme untere Körperhälfte, venöse Stauung
arterielle Perfusionsstörungen

Therapie: konservativ - Ureterschienung, Steroide, Immunsuppressiva; Operation - Ureterolyse mit Verlagerung, Vorgehen immer bds.

ektop, einfach, orthotop,...

intravesikal, extravesikal

kongenital: Blasenhalsstenose, Urethralklappen, Meatusstenose, Harnröhrenstenose, Phimose

erworben: Prostataadenom, Basenhalssklerose, Harnröhrenstriktur, Phimose

häufigste benigne Neoplasie des alten Mannes

häufigste Ursache der männl. Blasenentleerungsstörung

Inzidenz alterskorreliert: 50-60J -> 25%; 60-80J -> 70-80%

80% aller Männer >40J leiden an urodynamischen Störungen

Einflüsse von Rasse, Umwelt, Genetik

hormonelle Ätiogenese: DHT-Hypothese, Östrogen-Androgen-Haushalt, Stroma-Epithel-WW, Stammzell-Theorie, verminderte Apoptose

1. Stadium der Irritation: Hanrstrahlabschwächung, imperativer Harndrang, Pollakisurie

2. Stadium der Kompensation: Detrusorhypertrophie m Trabekulierung u Pseudodivertikelbildung, obstruktives Syndrom m Strahlverzögerung, Nachträufeln, Restharn 100-150ml

3. Stadium der Dekompensation: Überlaufinkontinenz aufgrund Harnblasenüberdehnung, Dilatation des oberen Harntrakts, eingeschränkte Nierenfkt.

HWI (5-10%)
akuter Harnverhalt (jährl. Risiko 0,4-6%)
Hämaturie (2-3%)
chron. Niereninsuff.
Blasendekompensation
Pseudodivertikel
Trabekulierung der Blase
Blasensteine
Harnleiter- und Nierenbeckenektasie

IPSS (International Prostate Symptom Score)
rektale Untersuchung (prall-elastische Drüse, gut abgrenzbar, Sulcuc verstrichen)
TRUS (transrektales Sono)
Uroflow u Restharnbestimmung

fakultativ: Urodynamik, UCG (Urethrocystogramm), AUG (Ausscheidungsurogramm)

watchful waiting
Phytotherapie
Alpha-Blocker (blockiert alpha-R der Prostata)
5-Alpha-Reduktasehemmer (Hemmung der Umwandlung von Testosteron in DHT (macht sonst Prostatawachstum))
OP

Indikation: frustrane konservative Therapie, IPSS; Restharn, rezidivierende Harnverhalte; Dilatation der Harnwege, Hämaturie; rezidivierende HWI

TUR-P (Goldstandard)
Blasenhalsinzision
Laservaporisation
offene Enukleation (SPE)

...Laserkoagulation, TUNA TM, Laserresektion, transurethrale Mikrowellentherapie, transurethrale Nadelablation, intraprostatische Stents

Merke: eine große Prostata wird nicht transurethral operert (längere OP-Zeit, Übertritt größerer Mengen Spülflüssigkeit nach intravasal) -> TUR-Syndrom; offenes chirurgisches Vorgehen: Suprapubische Prostata Enukleation)

retrograde Ejakulation = Verlust der Zeugungsunfähigkeit
5-10% Impotentia coeundi
selten Inkontinenz
Harnröhrenstrikturen
psychische Beeinträchtigung

Uroflow- und Restharnkontrollen
Rezidiv nach TUR-P

-> Restadenom wächst

postoperative Striktur

-> Harnröhrenschlitzung

obstruktiv: abgeschwächter Harnstrahl, verlängerte Miktionszeit, verzögerter Miktionsbeginn, Harnstottern, Nachträufeln

irritativ: erhöhte Miktionsfrequenz, Restharngefühl, imperativer Harndrang, Dranginkontinenz, schmerzhafte Miktion

-> LUTS (lower urinary tract symptoms)

vaskulär (40%): 1. arteriell - Gefäßanomalien, Arteriosklerose
2. venös - ektope Venen, kavernöse Insuff., Mangel an Neurotransmittern/Rezeptoren, gesteigerter Sympathikotonus, lokale Kompression

neurogen: M. Parkinson, MS, entzündl. o. tumoröse Veränderungen, Stoffwechselerkrankungen, C2-Abusus

endokrin: Hypergonadismus, Hyperprolaktinämie

medikamentös: Antihypertensiva, Antiallergika, Antidepressiva, Antipsychotika, Östrogene, Antiandrogene, Marihuana, C2

rein organisch - ca. 50%

psychogen - ca. 20%

gemischt - ca. 30%

-> organische Ursachen dominieren

derzeit ca 30 Mio. Männer (>25J) ind D: jeder 5. Mann betroffen -> 6 Mio.

jeder 15. Mann leidet darunter -> 2 Mio.

Anamnese
klinische Untersuchung
Hormonstatus
neurologischer Status
Anatomie (Fehlbildungen?)
Rigiscan
Doppler der penilen Gefäße

Psychotherapie
ggf. Hormontherapie (Androgene)
5-PDE-Hemmer (Viagra, Levitra, Cialis)
SKAT mit vasoaktiven Substanzen
MUSE (Prostaglandin E1)
Vakuumpumpe
Penisprothesen-Implantation

Bindegewebshypertrophie der Tunica albuginea

neu aufgetreten -> Schmerzen und Plaque (Verhärtung)
lange bestehend -> Deviation und Verkürzung, erektile Dysfunktion

Anamnese
körperliche Untersuchung
Sono
FOTODOKUMENTATION

im Frühstadium: ESWT, Vit. E, Potaba, lokale Cortison-Injektionen
im Spätstadium: OP (z.B. nach Nesbit, Schröder Essed)

bis heute kein Durchbruch!

jede sechste Partnerschaft betroffen

ca 30% Ursache ausschließlich bei Mann
bei weiteren 20% ist Mann Kofaktor

mikroskopische Ejakulatuntersuchung

Spermiendichte: Normozoospermie >20Mio/ml
                           Oligozoospermie <20Mio/ml
                           Azoospermie keine Spermien

Spermienbeweglichkeit vermindert = Asthenozoospermie
Spermienmorphologie vermindert = Teratozoospermie

Azoospermie, Oligozoospermie
evtl. bei Varikozelen-OPs
Kryptorchismus
Hodentorsion

Störungen der Hypophyse: Hyperprolaktinämie
Störungen der Hoden: Lageanomalien
                                    Tumor
                                    Varikozele testis
                                    Orchitis
                                    Störung der Spermatogenese
Chromosomenanomalien: Klinefelter Syndrom (47,XXY)
Hermaphroditismus
Störungen der Samenwege: Duktusverschluss
                                              (Epididymitis, Prostatitis)
                                               Duktusaplasie

MESA
(mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration)

TESE
(testikuläre Spermienextraktion)

ICSI
(intrazytoplasmatische Spermieninjektion)

Mit zunehmendem zeitlichen Abstand zwischen der Vasektomie und der Rekonstruktion und mit zunehmendem Alter der Partnerin wird die Fertilitätsrate negativ beeinflusst .

Durchgängigkeitsrate ~ 90 %
Schwangerschaftsrate 50-60 %

Männer > Frauen
4 % der Bevölkerung (Deutschland)
Häufigkeitsgipfel 3. – 5. Lebensjahrzehnt
Im Kindesalter selten
Geographische Einflüsse
Ethnologische Einflüsse

• Kolikartige Flankenschmerzen
• meist durch Harnstau
• Ausstrahlung in Leiste/Genitale
• Mikrohämaturie häufig
• Harnwegsinfekt
• „Stein wandert , Patient wandert“

• Kolikartige Flankenschmerzen
• meist durch Harnstau
• Ausstrahlung in Leiste/Genitale
• Mikrohämaturie häufig
• Harnwegsinfekt
• „Stein wandert , Patient wandert“

• Labor
• Urinanalyse
• Sonographie
• Röntgen (Abdomenübersicht)
• Ausscheidungsurogramm (AUG)
CAVE:
kein Urogramm in der akuten Kolik
-> Gefahr der Fornixruptur!
• Retrograde Darstellung
• CT

Indikation: abhängig von Steingröße, -lokalisation, -form

Spontanabgang in bis 80% der Fälle bei einem Ø < 4mm

Indikation bei: Ø > 6mm,
persistierenden Schmerzen,
Fieber,
Niereninsuffizienz,
bilateraler Obstruktion,
Einzelniere

• Konservativ - viel trinken, Bewegung
- Spasmoanalgesie
- Spontanabgang abwarten
- Chemolitholyse
- Antibiose

• Harnableitung - DJ-Katheter
- Perkutane Nephrostomie (PC)

• ESWL = extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie
- Therapie der 1. Wahl
- Sedoanalgesie (ggf. Narkose)

• Operative Steinsanierung
- URS (Ureterorenoskopie)
- Perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL)
- Pyelolithotomie

ca 2500-3000 Stoßwellen/Sitzung

Komplikationen: Herzrhythmusstörungen, Hämatom, Infektion, Koliken

Re-ESWL in etwa 20%

• allgemein: gesunde Lebensweise
- Gewichtsreduktion (BMI 18-25 kg/m²),
- adäquate körperliche Bewegung,
- Stressreduktion
- ausreichende Trinkmenge (Diurese 2,5-3 Liter)
- ausgewogene Ernährung (ballaststoffreich, vitaminreich)

• Kalziumhaltige Steine:
- Reduktion von Oxalat (Rhabarber,
Schokolade, schwarzer Tee, Nüsse)
- faserreiche Kost (Früchte, Getreide)

Ziel:
Steigerung der Zitraturie
Normalisierung der Ca²+ Aufnahme, ≠ Reduktion
Harnalkalisierung (pH 6,8) z.B. Zitrussäfte

• Infektsteine (Struvit):
- komplette Steinsanierung!
- Meiden von alkalisierenden Lebensmitteln
(Zitrussäfte, rein vegetarische Ernährung,
HCO³- haltige Mineralwasser)
- temporäre Harnansäuerung (L-Methionin)

• Harnsäuresteine:
- Auflösen durch Harnalkalisierung
- Reduktion Harnsäurehaltiger
Lebensmittel (Leber, Niere,
Heringe, Sardellen, ...)

• Zystinsteine:
- Ziel: Zystinausscheidung < 300mg/Tag
- Reduktion von tierischem Eiweiß
- Reduktion säuernder Nahrungsmittel
(tierisches Eiweiß, Alkohol, Limonaden)
- Reduktion von Kochsalz
- tägliche Trinkmenge 4-7 Liter
- Harnalkalisierung pH >7,5

• Fast jede Frau im Laufe ihres Lebens betroffen
• Signifikante Bakteriurie ( ≥ 10 pro ml)
• einfache Infektion:
-> Urethritis / Zystitis
• aufsteigende Infektion:
-> Pyelonephritis

• schmerzhafte Pollakisurie
• ständiger Harndrang
• retrosymphysäre Schmerzen
• Makrohämaturie

Akute Pyelonephritis
-> AZ↓, Fieber, Flankenschmerzen

• Katheterurin
• Nierensonographie, Restharn

Bei rezidivierenden Zystitiden:
• Uroflow (Miktionsvolumen, -zeit, maximaler Flow, Miktionskurve)
• Restharn (im Sono)
• Urethrozystoskopie
• Meatuskalibrierung
• MCU

• Antibiose
- bei Zystitis: 3 Tage
- bei Pyelonephritis > 10 Tage
• viel Flüssigkeit
• Analgesie/Spasmolyse
• ggf. Meatotomie
• ggf. antirefluxive OP
• ggf. Sanierung des Vulvovaginal-Milieus

• Beschwerden wie bei Zystitis ohne path. Befund
• 3. bis 5. Lebensjahrzehnt
• Östrogendefizit

• Therapie: symptomatisch

• ungeklärte Ätiologie
• entzündliche Ulzerationen
• Diagnose: Zystoskopie, tiefe Biopsie
• Komplikationen: Dauerschmerz, Schrumpfblase
• Therapie: symptomatisch, Augmentation Zystektomie bei Schrumpfblase

Belastungsinkontinenz: Niesen, Husten, Tragen
(bei Adipositas, schwerer körperlicher Arbeit, Alter, Geburten)

Urgeinkontinenz: imperativer Harndrang
(neurologische Grunderkrankung, Obstruktion, interstitielle Zystitis)


gemischte Formen

Unfreiwilliger Harnabgang bei intraabdomineller Druckerhöhung

Ursache: Abflachung des Blasen-Urethra-Winkels
nach Geburten, gynäkologischen OP`s

Grad I bei Husten, Niesen
Grad II bei leichter Belastung (z.B. Gehen)
Grad III im Liegen

Unfreiwilliger Harnabgang bei plötzlichem, imperativem Harndrang

• motorisch: unkontrollierte Detrusor-Aktionen
• sensorisch: ohne nachweisbaren Druckanstieg

-> Sphinkter-Mechanismus intakt !

Anamnese
Miktionstagebuch
Zystoskopie
Zystogramm
Urodynamik
Vaginale Untersuchung

• Füllungszystometrie:
- Kapazität (350-550ml)
- Blasensensitivität
(erster Drang: 150-200ml
starker Drang: >350ml)
- Detrusoraktivität (stabil)
- Compliance (>20ml/cmH2O)

• Entleerungszystometrie mit Beckenboden-EMG:
- Detrusordruck während der Miktion
- Auswertung durch Normogramme
- Beckenboden (Ruhetonus)

• Harnröhrenverschlussdruck

Therapie nach Schweregrad und Leidensdruck

• Gewichtsreduktion
• Beckenbodengymnastik
• Östrogene
• Elektrostimulation
• (Kollagenunterspritzung)
• Operation ( TOB, Suspensionsplastik “Burch“, TVT, artifizieller
Sphinkter)

• Blasentraining
• Änderung der Trinkgewohnheiten (evtl.
Reduzierung der Flüssigkeitsmenge)
• Änderung der Miktionsgewohnheiten (z.B.
Miktion alle 90 min., bevor es zum
Harndrang kommt)
• Sedativa
• Biofeedback

Medikamentöse Therapie:
• Alpha – Rezeptorenblocker
• Spasmoanalgetika
• Anticholinergika
• Trizyklische Antidepressiva
• Östrogene

Ursachen:
90% stumpfe Gewalteinwirkung
Schlag, Stoß
Schleudertraumen
Stich- + Schussverletzung

Klinik:
• Schocksymptomatik
• Flankentumor, Prellmarke
• Schmerz
• Hämaturie, Blasentamponade
• Oligoanurie, Subileus

Diagnostik:
• Anamnese
• Untersuchung
• Labor, Urin, RR
• Sonographie
• Computertomographie
• Ausscheidungsurogramm
• Angiographie

KONSERVATIV:
Bei leichten Verletzungen
(z.b. Contusion)

•Bettruhe
•Antibiose
•Verdauungsregulierung
•RR, Puls
•Bilanzierung
•Beobachtung des klinischen Verlaufs
•Labor

OPERATIV:
Bei Extravasat
Stielabriß
Verblutungsgefahr
Organzertrümmerung offene Verletzung

•Transperitonealer Zugang
•Möglichst organerhaltend

1. intraperitoneal:

Stumpfes Trauma bei voller Blase
-> Intravesikaler Druckanstieg
-> Hydraulische Sprengwirkung
-> Intraperitoneale Blasenruptur an Blasenkuppel /Hinterwand

2. extraperitoneal

4-6 h Zeitlimit (theoretisch)

BGA (venös + arteriell?)
Punktion + Aspiration von 50 bis 400 ml Staseblut
Injektion von Alpha-Sympathomimetikum (Effortil)
Winter-Shunt

Nierentrauma
Blasenverletzungen
Priapismus
Penisfraktur (Riß der Tunica albuginea)
Vorhautverletzungen
Paraphimose
Hodentorsion

DD: Epididymitis

akutes Geschehen

Dopplersonographie

Im Zweifel:
Immer Operation
4-6 Stunden

• Inzidenz 1/100.000 pro Jahr
• Häufigkeitsgipfel im 6. Lebensjahrzent
• Mann:Frau 2:1
• Häufigkeit richtet sich nach der relativen Oberfläche des gesamten Harntraktes

25 % werden durch Umweltfaktoren ausgelöst:
• Zigarettenkonsum (2-4fach)
• ehemalige Raucher reduzieren das Risiko um 30-60% in den ersten 2-4 Jahren
• aromatische Amine und Nitrosamine
(Berufsexposition, Latenzzeit 15-40J.)
• Phenacetinabusus (3-9 fach, v.a. Niere)
• Bestrahlung

mögliche Protektion:
• Trinkmenge
• Phenobarbital

• schmerzlose Hämaturie (80%, unabhängig von der Ausprägung)
• Flankenschmerzen (25-35%)
• selten Dysurie / Algurie
• selten Kolik durch Koagelabgang
• asymptomatisch (10-15%)

• unspezifische Spätsymptome
- Appetitlosigkeit
- Gewichtsverlust
- Leistungsabfall

Sonographie
Ausscheidungsurogramm
Retrograde Darstellung
Zytologie
Zystoskopie / URS
CT / MRT

Operativ:
Nephroureterektomie
Laser

adjuvant oder palliativ
Chemotherapie mit Gemcitabine und Cisplatin

• Ab dem 40. LJ, Altersgipfel im 6.-7. Lebensjahrzehnt
• Zweithäufigster Tumor des Urogenitalsystems
• Männer : Frauen etwa 3 : 1
• 15.000 Neuerkrankungen / Jahr in BRD
• vierthäufigster Tumor des Mannes,
• 47 % der Fälle multilokulär
• 70 % der Fälle an Hinter- und Seitenwand der Blase

• Papilläre Tumoren (80-90%) vs. Solide Tumoren (10-20%)

• Maligne:
Urothel-Ca (90-95%)
Plattenepithel-Ca (< 5%)
Adeno-Ca (< 2%)
Undifferenziertes Karzinom (<3%)

• Harn ist Tumor-Agens
-> Dauerexposition und Rezidivneigung
-> lebenslange, regelmäßige Kontrolle !!

Merke: Die Lamina propria ist die „Schallmauer“ des
Harnblasenkarzinoms.

-> TUR-B
evtl. Nachresektion nach ca. 6 Wochen
evtl. Rezidivprophylaxe intravesikal
- Mitomycin
- BCG

BESONDERHEIT: Cis und pT1 G3
nicht infiltrierend aber hoher Malignitätsgrad
frühe Progression, hohe Rezidivrate
-> Zystektomie

kurativ:
Radikale Zystektomie
Mann: Blase, Prostata, Samenblasen
Frau: Blase, Harnröhre, Uterus, Vaginalwand

palliativ:  TUR-B

adjuvant: Systemische Chemotherapie mit Gemcitabine

ENGMASCHIG, da häufig Rezidive!!!

-> in den ersten 3 Jahren vierteljährliche
urinzytologische, sonographische und zystoskopische
Kontrollen

-> 1x / Jahr: AUG

TUR-B
• pTa-pT1 80% 5-Jahresüberleben
• Tis 60% 5-Jahresüberleben

Aber:
• pTis: bei 75% Tumorprogress
• pT1: in 40 % nach TUR-B Tumorpersistenz

Zystektomie
• pT2-T2b 40-60 % 5-Jahresüberleben
• pT3 20-31 % 5-Jahresüberleben
• pT4 6-18 % 5-Jahresüberleben
• N1-3 M1 0 % 5-Jahresüberleben
• metastasierte Erkrankung bei >50% der Patienten innerhalb
von 2 Jahren
• Extrem schlechte Überlebensraten bei Mischtumoren:
Plattenepithel-Ca und Urothel-Ca:
< 8 % 5 JÜR

inkontinent:
Ileum Conduit (häufigste Form der definitiven Harnableitung)
Colon Conduit
Harnleiterhautfistel

kontinent:
Neoblase
Pouch

ausreichende Speicherkapazität
geringe Druckanstiege während der Füllungsphase
Schutz des oberen Harntraktes
suffiziente Kontinenzkontrolle

inkontinent
Ileum-Conduit:
- Speicherkapazität < 100 ml
- geringe Druckanstiege bei Füllungsphase
- Schutz des oberen Harntraktes
- Keine suffiziente Kontinenzkontrolle

Ureterokutaneostomie: wenig invasiv, palliative Situation

kontinent
Neoblase:
- Speicherkapazität 350-450 ml
- geringe Druckanstiege bei Füllungsphase (< 40 cmH20)
- Schutz des oberen Harntraktes
- suffiziente Kontinenzkontrolle (tagsüber 95 %, nachts 82 %)

katheterisierbarer Pouch
Ileozökal-Pouch

1. Vesikoureteraler Reflux:
-> rez. Pyelonephritiden
Prävention: Schaffung eines Niederdruckreservoirs

2. Hyperchlorämische Azidose:
- Rückresorption von NaCl und sauren Valenzen
-> Hyperventilation, Herzrhythmusstörungen,
Osteoporose
- regelmäßige Blutgasanalysen
- Prävention: 1. Harnalkalisierung, z.B. Uralyt-U,
                     2. Bicarbonat-Gabe

3. Malabsorption:
- fettlösliche Vitamine A, D, E, K
- Gallensäuren (chologene Diarrhoe)
- Vitamin B12

4. Sekundäre Malignome:
- Latenzzeit 10-15 Jahre
- meist Adeno-Ca bei Ureterosigmoidostomien

5. Harnverhalte
- nach orthotopen Blasenersatz
- w >> m
-> Einmalkatheterismus
6. Inkontinenz:
- selten
-> Beckenboden-Training

- Tumorstadium
- Alter und Compliance des Patienten
- Co-Morbidität des Patienten
- Nierenfunktion
- Anatomie (z.B. Vor-Operationen, Darmerkrankungen)

1. Vesikoureteraler Reflux:
-> rez. Pyelonephritiden
Prävention: Schaffung eines Niederdruckreservoirs

2. Hyperchlorämische Azidose:
- Rückresorption von NaCl und sauren Valenzen
-> Hyperventilation, Herzrhythmusstörungen,
Osteoporose
- regelmäßige Blutgasanalysen
- Prävention: 1. Harnalkalisierung, z.B. Uralyt-U,
                     2. Bicarbonat-Gabe

3. Malabsorption:
- fettlösliche Vitamine A, D, E, K
- Gallensäuren (chologene Diarrhoe)
- Vitamin B12

4. Sekundäre Malignome:
- Latenzzeit 10-15 Jahre
- meist Adeno-Ca bei Ureterosigmoidostomien

5. Harnverhalte
- nach orthotopen Blasenersatz
- w >> m
-> Einmalkatheterismus
6. Inkontinenz:
- selten
-> Beckenboden-Training

Benigne:
• epithelial: Adenom, Onkozytom
• mesenchymal: Fibrom, Lipom, Myom
• Mischtumor: Angiomyolipom

Maligne:
• epithelial: Nierenzellkarzinom (> 90 %)
• Mischtumor: Wilms-Tumor (Nephroblastom)
• Urothel: Urothelkarzinom

Altersgipfel im 40. bis 70. Lebensjahr
circa 3 % aller Malignome
Männer : Frauen ~ 2,5 : 1
6,8-16,6/100 000 pro Jahr (zunehmende Tendenz)
keine Seitenbevorzugung

klassische Trias:
Makrohämaturie (Spätbefund)
Flankenschmerzen
tastbarer Tumor

Abnahme der Leistungsfähigkeit
Gewichtsverlust
symptomatische Varikozele

-> Symptome deuten auf ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium hin
->  > 70% als Zufallsbefund

Selten! (In 5 % der Fälle vorhanden)

1. Stoffwechselstörung: Stauffer-Syndrom (Leberfunktionsstörung)
2. Endokrine Paraneoplasie : Hypertonie (Renin), Hyperkaliämie (ACTH), Hyperkalzämie (PTH)
3. Hämatologisch : Polyglobulie (Hb, Hkt)

obligat: Sonographie, CT mit Kontrastmittel / MRT

fakultativ: Arterio-/Angiographie, AUG (Ausscheidungsurogramm),
(Cavographie)

+ Prä-OP Staging: Röntgen Thorax, ggf. CT,
ggf. Knochenszintigraphie

operativ:
Radikale Tumornephrektomie
Organerhaltende Nierenteilresektion
Tumorenukleation
Metastasenchirurgie

adjuvant:
Immun-/ Chemotherapie
Tyrosinkinaseninhibitoren

palliativ:
Immun-/ Chemotherapie
Tyrosinkinaseninhibitoren
Embolisation

Indikation: fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom

Motzerkriterien als Prognosefaktoren:
- erhöhtes Serum-Ca**
- Karnofsky-Index <80
- erhöhte Serum-LDH
- erniedrigter Hb

=> Einteilung in
- low risk: 0
- intermediate risk: 1-2
- high risk 3-5

Targeted therapy!

1. Sunitinib:
Tyrosinkinase-, Angiogeneseinhibitor
längeres progressionsfreies Überleben,
aber kein Überlebensvorteil im Vgl. zu 3
.
2. Sorafenib:
Tyrosinkinase-, Angiogeneseinhibitor
längeres progressionsfreies Überleben,
Überlebensvorteil von 3 Monaten vs. Placebo

3. Interferon + Bevacizumab:
Monoklonaler Antikörper an VEGF
längeres progressionsfreies Überleben

4. Temsirolimus:
mTOR-Inhibitor, intrazellulär
längeres progressionsfreies Überleben,
Überlebensvorteil von 2 Monaten vs. 3

Intervalle stadienabhängig:
pT1: halbjährlich bis jährlich
ab pT2: 3-monatige Intervalle

Umfang:
Sonographie der Gegenseite
Röntgen Thorax
CT Abdomen (ggf. CT Thorax)

Operation
Embolisation
Verlaufskontrollen

• 6,5 Neuerkrankungen / 100000 Männer
• 2600 neue Fälle / Jahr in D
• Altersgipfel 2.-4. Lebensjahrzehnt
• Häufigstes Maligom bei Mann zw. 20-34 Jahre

RF:
• Kontralateraler Hodentumor 30-fach
• Maldescensus testis 4-8-fach
• Familienanamnese (Vater/Bruder) 2-11-fach
• Unzureichendes Spermiogramm 1:200

Germinalzell-Tumoren:
•Seminom

•Nicht-Seminom
- Embryonalzell-Karzinom
- Dottersacktumor
- Chorion-Karzinom
- Teratom

Nicht-germinative Tumoren:
• Leydigzelltumor
• Sertolizelltumor
• Orchidoblastom
• Metastasen

- Schmerzlose Schwellung
- Begleithydrozele
- Spannungsschmerz
- Schmerzen im Samenstrang
- Gelegentlich entzündliche Veränderungen
- Eventuell hormonelle Aktivität mit Pubertas praecox, Gynäkomastie

- Tastbefund
- Ultraschall

DD: Epididymitis, Orchitis, Hydrozele, Spermatozele, Varikozele,
Hodentorsion

• CT Abdomen/Becken (MR bei KI)
• CT Thorax (MR bei KI)
• MR Schädel in fortgeschrittenen Stadien
• Knochenszintigraphie bei Symptomen

• Beta-HCG
• Alpha-Fetoprotein (AFP)
• Laktat-Dehydrogenase (LDH) (bei metastasierten Tumoren)
• Plazentare alkalische Phosphatase (PLAP) -> NICHT MEHR!!!

I ausschließlich Hodenbefall

II Befall regionärer (=retroperitonealer) LK
A Lymphknoten < 2cm
B Lymphknoten 2-5 cm
C Lymphknoten > 5 cm

III Fernmetastasen (oberhalb des Zwerchfells)
good prognosis
intermediate prognosis
poor prognosis
-> je nach Tumormarkerkonstellation

• Inguinale Hodenfreilegung
• Semikastration nach Schnellschnitt oder eindeutigem makroskopischem Befund
• Kontralaterale Hodenbiopsie zum TIN-Ausschluss
(9% mit TIN-Nachweis)

Bedeutung der TIN:
Wahrscheinlichkeit für Hodentumor innerhalb von 7 Jahren: 70%

Seminom I:
Surveillance
Radiatio parakaval/paraaortal
Chemotherapie (1Zyklus Carboplatin)

Seminom II:
A Radiatio 30Gy
B Radiatio 36Gy, 3 Zyklen PEB-Chemotherapie
C 3 Zyklen PEB-Chemotherapie

Seminom III:
good: 3 Zyklen PEB (90%)
intermed.: 4 Zyklen PEB (80%)
poor: -

Nicht-Seminom I:
Surveillance
Chemotherapie (1-2Zyklen PEB)

Nicht-Seminom II:
A 3 Zyklen PEB + ggf. RLA
B 3 Zyklen PEB + ggf. RLA
C 3-4 Zyklen PEB + ggf. RLA

Nicht-Seminom III:
alle Stadien: 2 Zyklen PEB + je nach Markerverlauf
-> Surveillance,
-> Residualtumorresektion
-> Salvage-Chemotherapie

• ggf. Residualtumorentfernung
• Tumormarkerverlauf
• Therapieempfehlung ist abhängig von histologischem Befund
• Individuelle Beratung je nach Risikostatifizierung

5-Jahresüberleben über alle Stadien: 90-95%

Definition: Plattenepithelcarcinom

• < 0,5% aller Malignome in Europa
• in China, Uganda, Puerto Rico -> Inzidenz 12-22%
• Altersgipfel > 55. LJ

• Onkogene HPV-Subtypen bei ca. 50% aller Peniskarzinome nachweisbar
• Buschke-Löwenstein-Papillom (=Blumenkohlartiger Riesentumor)
• Phimose
• mangelnde Hygiene
• chronische Balanitis
• Leukoplakie (Verhornungsstörung)

Blickdiagnose!

exophytisch
geschwürig
zerfallende Tumoren
Destruktion von Glans
Autoamputation

• Indolente, verruköse und ulzeröse Läsionen
• Sekundäre entzündliche Veränderungen
• LK-Schwellungen

Oberflächliche Tumoren:
• lokale Exzision (Zirkumzision)
• Laser

Befall der Glans penis (T2):
• Teilamputation
• ggf. Radiatio

Befall des Penisschafts (T3):
• totale Penektomie mit perinealer Urinableitung

T4 – Tumoren:
• Palliative Therapie

Merke: Organerhaltung bleibt auf oberflächliches, exophytisches
Wachstum beschränkt

5-JÜL:

ohne LK Metastasen 80 %
N2 50 %
Bilaterale oder iliakale LK 15 bzw. 5 %

Inzidentell - Zufallsbefund bei TUR-P (3-5 %)
Manifest - rektal tastbarer Tumor
Okkult - Erstmanifestation in Metastasen, DRU unauffällig
Latent - klinisch inapparent -> Autopsie

(> 40 % der über 50jährigen)
(> 60% der über 80-jährigen)

Epidemiologie:
- Altersgipfel im 6.-7. Lebensjahrzehnt
- häufigstes urologisches Malignom
- zweithäufigster Krebs beim Mann > 40 Jahre
- 11 % aller jährlichen Krebstodesfälle
- zweithäufigste Krebstodesursache beim Mann

Ätiologie:
weitgehend unbekannt
Androgene Stimulation notwendig
-> kein PCA bei Eunuchen
-> Steroidrezeptoren im Karzinomgewebe
-> Androgenentzug reduziert Karzinomgröße

• Frühstadium symptomlos
• ggf. obstruktive Miktionsbeschwerden
• metastasenbedingte Knochenschmerzen

CAVE: Hexenschuss, Ischialgie, unspezifische Müdigkeit,
Gewichtsverlust

Ischialgie bei Mann > 45 Jahre
-> stets P-Ca-verdächtig

- Digital rektale Palpation (DRU)
- PSA (Prostata spezifisches Antigen)
- Transrektaler Ultraschall (TRUS)
- Stanzbiopsie
- CT/MRT
- Skelettszintigraphie

• Norm: 0 – 4 μg/l (altersstratifiziert bis 6.0)
• humanes prostataspezifisches Glykoprotein
• Nachweis mit monoklonalen Antikörpern
• Erhöhung bei BPH, Prostatitis, nach Palpation, Ejakulation, Karzinom
• > 10 μg karzinomverdächtig

Problem : 4-10 μg/l -> Graubereich

• Holzharte Bezirke
• Feste Knoten
• Höckerige Oberfläche

-> dringend karzinomverdächtig!!

DD: Prostatasteine, BPH, Prostata-TBC,
granulomatöse Prostatitis

• radikale Prostatovesikulektomie

• Radiatio
-> perkutane Radiatio
-> Seeds
-> Afterloading

• Diagnostik
• Staging
• Schnellschnitt

Falls keine Metastasen
-> RPE

Nach nicht-nervschonender Operation

Impotenz 70 - 90 %
Inkontinenz 5 - 40 %

Nach Bestrahlung niedriger als nach Operation, aber deutlich höhere Rate als bisher angenommen!

Hormonell
Bestrahlung
Medikamentös
Instrumentell

In Abhängigkeit vom Tumorstadium

Alle 3 Monate:
Anamnese, klin. Untersuchung, Labor (PSA), DRU, Urinstatus,
Sonographie der Nieren

langsam wachsender Tumor

Unbehandelt: 10% (10-JahresÜberlebensrate)

Hormonbehandlung: 30-40 %

radikale Prostatektomie (pT1, pT2): 70-90%