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> Dysphagie (oropharyngeal/ ösophageal)
> Odynophagie
> Erbrechen
> Regurgitation
> Sodbrennen
> Retrosternale Schmerzen
> Husten

> Sodbrennen/ Brennende retrosternale Schmerzen iB im Liegen
   und nach den Mahlzeiten
> Druckgefühl hinter dem Sternum
> Luftaufstoßen, Meteorismus, Flatulenzen
> Dysphagie
> Regurgitation
> Salziger/ seifiger Geschmack im Mund nach dem Aufstoßen
> Zahnschmelzdefekte
> Übelkeit/ Erbrechen
> Reizhusten
> Heiserkeit

> Savary und Miller
0: GÖR, I a/b: Schleimhauterosion oberfl/ tief, II: longit. Konfluenz, III: Zirkul. Konfluenz, IV a/b: Komplikationen: Entzdl/ Irreversibel narbig
> MUSE
Metaplsie, Ulkus, Striktur, Erosion
> Los Angeles
A: Erosion < 5mm, B; Erosion > 5mm,C: Erosion <75% der Zirkumferenz,D: Ersion > 75% der Zirkumferenz

> Gewicht, fettarme Mahlzeiten, Schlafen bei hochgestelltem Kopfende
> PPI
o Omeprazol/ Antra®, Rabeprazol/ Pariet®, Esomeprazol/ Nexium®:
   20 mg/d
o Lansoprazol/ Agopton/ Lanzor® 30 mg/d
o Pantoprazol/ Pantazol/ Rifun® 40 mg/d
> Fundoplication nach Nissen

> GIT
> Schmerzen
> ZNS
> Vestibulär
> Intoxikation
> Medikamente
> Urämie
> Ketoazidose
> SS
> Bestrahlung
> Psychogen

? Wann/ wie/ wie oft
? Wie sieht es aus (gallig, fäkulent, kaffesatz, blutig)
? Begleitsymptome: Diarrhoe, Meningismus, KS, Koliken, Drehschwindel, Ohrensausen, Augenschmerzen, Sehstörugen, Bewusstseinsstörung, Amenorrhoe, Krea >, Glucose >

Antiemetika:
(1) Vomex/ Dimenhydrinat [Antihistaminikum]
(2) MCP, Domperidon [Dopaminantagonist]
(3) Odansetron, Tropisetron, Granisetron [Serotoninantagonist]
(4) Prophalxe/ Reisekrankheit: Scopolaminpflaster

> Dysphagie
> Nachtrinken nötig
> Regurgitation v. Speisen
> Völlegefühl
> Beschwerden seit Jahren
> Rö Breischluck: Sektglasform
> Manometrie: fehlendes Erschlaffen des UÖS

Therapie
> Nifedipin 30 min vor dem Essen
> Ballondilatation
> Endoskopische Botoxinjektion
> OP extramuköse Myotomie
> Kontrollen, da erhöhte Gefahr für Ösophaguskarzinom

> Aufstoßen
> Druckgefühl auch bes. nach der Nahrungsaufnahme
> Passagestörungen
> chronische Blutungsanämie

> axiale Hernien: nur Behandlung wenn symptomatisch!
> paraösophageale Hernien: auch wenn asymptomatisch

> Traktionsdivertikel: echte Divertikel, alle Wandschichten
   o Divertikel auf Höhe der Trachealbifurkation

> Pulsionsdivertikel: Mukosaausstülpung durch Muskellücke
   o Zenkerdivertikel=> Kiliandreieck: Druckschmerz, gurgelndes
      Geräusch beim Trinken, Dysphagie, Regurgitation, Hustenreiz
      bei Nahrungsaufnahme
   o Epiphrenale Divertikel

> Infektiös: Candida=> Immunsppression? AIDS? HSV? CMV?
> Chemisch: Verätzung, Reflux, Alkohol
> Medikamentös: Tetrazyklin, Kaliumkapsel, Bisphosphonattbl.
> Physikalisch: Magensonde, Bestrahlung
> Stenotisch: Ö- Ca
> Eosinophil: Histo eosinophiles Infiltrat, spricht nicht auf PII an: Pred

> Dysphagie
> Odynophagie
> retrosternales Brennen
> Oropharynx: weiße Stippchen


o PPI
o Antimykotikum: Fluconazol/ Diflucan®; Itraconazol/ Sempera®
   100-200 mg/d
o antivirale Substanzen:
   HSV: Aciclovir, Famciclovir
   CMV: Gangcilovir, Valganciclovir, Foscarnet

> 70-80% PE Karzinom
    o Alkohol, heiße Getränke, Rauchen
> 20-30% Adenokarzinom
    o Reflux
!durch fehlenden Serosaüberzug, frühe Metastasierung

> Dysphagie > 40 J. immer daran denken!
> Gewichtsverlust
> retrosternale Schmerzen/ im Rücken

Akut
> alimentärer Exzess
> Alkoholexzess
> ASS, NSAR, Kortikosteroiden, Zytostatika
> Lebensmittelvergiftung: Staphylokokken, Salmonellen

> Stress: Traumata, Verbrennung, Schock, Leistungssportler

Appetitlosigkeit, Ü/E, Druckgefühl im OB, epigastrischer DS, unangenehmer Geschmack im Mund

Chronisch
> A
   PC-Ak, H/K ATPase-Ak, IF-Ak, Vit B 12 Spiegel
   Therapie: HP Eradikation, wenn positiv, Vit B 12 Sub, regel. Kontr.
> B
   Helicobacter Urease Test (endoskopisch, bioptisch), C 13   
   Atemtest, HP Antigennachweis im Stuhl
   Therapie: PPI (2 x20/30/40mg /d), Clarithromycin (2x500mg/d), 
   Amoxicillin (2x1000mg/d)/ Metronidazol (2x400mg/d)
> C
   NSAR; Gallereflux
   Therapie: NSAR absetzen oder mit PPI kombinieren
  

Ulcus duodeni
> Spät-,Nacht-, Nüchternschmerz im Epigastrium
> Besserung nach Nahrungsaufnahme

Ulcus ventrikuli
> Sofortschmerz nach Nahrungsaufnahme
> Nahrungs unabhängige Schmerzen

o Blutung: Hämatemesis, Melaena
o Perforation: pltzl heftiger Schmerz im Epigastrium, subphrenische Luftsichel (Rö Abd/ Tx)
o Magenausgangsstenosen/ narbig: Erbrechen, Gewichts<
o Karzinomatöse Entartung: Ulcus ventriculi (U.duo. entartet nie!!!)

? NSAR Anamnese?
? Ausschluss Zollinger Ellison/ Hyperparathyreoidismus?

> HP Gastritis/ Typ B Gastritis, chronische Typ A Gastritis, Zn
   Magenteilresektion, Magenpolypen, M. Ménétrier
> Ernährung? geräucherte/ gesalzene Speisen, Tabakrauch
> FA
> kurz oder fehlend!!!: Gewichtsabnahme, Widerwillen gegen
   Fleisch, Virchow.LK li supraklavikulär tastbar, Tumorkachexie...

Adenokarzinome des Ösophagogastralen Überganges!
AEG I : oralwärts
AEG II: Kardia
AEG III: aboral

Laurén Klassifikation:
Intestinal
Diffus
Mischtyp

WHO Klassifikation/ Histo:
papillär, tubulär, muzinös, siegelringzell, plattenepithel, adenosquamös, kleinzellig, undifferenziert

TNM Klassifikation:
T Primärtumor
N Lk Befall
M Metastasen

Andere Magentumoren: NHL, GIST

> Blutungsanämie
> Blässe, Schwäche, Schwindel, Schock
> Tachykardie, Hypotonie
> Hämatemesis DD Hämoptoe: hellrot, schaumig, RGs
> Melaena DD Heidelbeeren, Lakritze, Kohle, Eisen, Wismut
> Hämatochezie (als Hinweis auf eine massive O-GIT-Blutung)
   DD Rote Beete

=> Haemoccult®
=> DRU
=> Labor: Hb, Hkt, Crea, Gerinnung

(1) Ulcera (Stress, Medis)
(2) Refluxösophagitis (GÖR)
(3) Varizen (Leberzirrhose, Alk Anam)
(4) Mallory Weiss (Vomitus)
(5) Magen Ca
(6) Angiodysplasie
(7) Hämobilie
(8) nicht identifizierbar

I aktiv                                     a) spritzend arteriell
                                               b) sickernd

II inaktiv                                 a) Gefäßstumpf
                                               b) Koagelbedeckt!!! (was darunter?)
                                               c) Hämatinbelegt

III keine Blutungszeichen/ Läsion

o 3l O2
o Volumen: HAES
o 4 EKs bestellen
o ! Bei Massentransfusion auch TK, FFP!
o PPI
o endoskopische Blutstillung

> Def. zu häufig (>3x/d), zu flüssig, zu massig
> Osmolalität des normalen Stuhls 290 mosm/kg: K 90, Na 40,
   HCO3 30, cl 15 mmol/l

(1) Infektiös (Bekterien, Viren, Protozoen)
(2) Medikamentös (Antibiotika: Ampicillin - osmotisch, Dihydroxy-
   Gallensäuren - sekretorisch, Ampi/Clinda/Cephalo: CDT, Penicillin
   hämorrhagisch// Laxantien, Colchizin, Chenodesoxycholsäure,
   Chinidin, Zytostatika)
(3) Lebensmittelvergiftung (S. aureus, B. cereus, Cl perfringens)
(4) Intox (Arsen, Quecksilber, Kupfer, GIftpilze)
(5) Maldigestion (Postgastrektomie, Gallensäureverlustsyn., Exokrine
   Pankreasinsuffizienz)
(6) Malabsorption (Sprue, Laktasemangel, M. Whipple,
   Strahlenenteritis,Strörung der enteralen Durchblutung)
(7) CED
(8) Adenome, Karzinome
(9) Hormonell (Hyperthyreose, SD-Ca, Karzinoid, Gastrinom,
   Vipom, Addison-Krise)
(10) autonome diabetische Neurpopathie
(11) Reizdarmsyndrom

(a) osmotisch
      ! nach Fasten hört die Diarrhoe auf!
      ! KH, Gluten, Laxantien!
(b) sekretorisch
      ! hört durch Fasten nicht auf!
      ! Infektion, Laxantien, GS, FS, Adenome, Hormonell!
      ! Cholera, E.coli, Staph aureus, Bacillus cereus=> Toxin!
(c)  entzündlich
      ! Blut, Schleim, Eiterbeimengung!
      ! Infektion, CED, Karzinom, Enteraler Schaden durch Zytost.,
        Strahlen, Ischämie!
      ! Salmonellen, Campylobacter, Yersinien, CDT, Shigellen,
        Amöben, Lamblien=> Mukosaschaden!
(d) Motilitätsstörung
      ! Reizd., postOP, hormonell, diabet. Neuropathie!

Dünndarmdiarrhoe
o wässrig
o schaumig
o helle Farbe
o voluminös
o kein Blut, kein Schleim
o unverdaute Nahrungsreste

Dickdarmdiarrhoe
o geringe Mengen
o häufiger Stuhldrang
o dunkel
o Blut
o Schleim

Pankreas/ Sprue
o fettglänzend
o voluminös
o übel riechend
Akut
o Lebensmittel, Infektion, Medis

Chronisch
o Infektionen (bei HIV Pat), Maldig, Malab, CED, Adenom,
   Karzinom, Hormonell

o w Fragen
o Stuhlprobe: Leukos, Blut, Fett, Bakterien, Parasiten, Elastase,
   Chymotrypsin
o Labor: BB, BSG, E lyte, Crea, Serologie
o Koloskopie mit bioptischer histologischer U
o Xylosetoleranztest
o H2 Atemtest
o Sprue Diagnostik

Symptomatisch
WHO E'lytlösung
Buscopan® bei krampfartigen Bauchschmerzen:
   p.o. 3x 10-20 mg
   i.v.  20-40 mg/ Kinder: 0,3-0,6 mg/kg (max 1,5 mg/kg/d)
   rektal 3-5x 1-2 10 mg Supp; KK: 3-5 x 1 7,5 mg Supp; Sgl 2-3 x 1
   7,5 mg Supp
Loperamid® nur kurzzeitig

Kausal
blutige Diarrhoen, schwerer Verlauf
=> ungezielte Soforttherapie: Cotrimoxazol/ Chinolon
Campylobacter: Azithromycin (1x 500mg für 3 d), Cipro (2x 500 mg)
CDT: Metronidazol (3x 400 mg), Vanco (4x 125 mg)
Listerien: Ampicillin (4x 50 mg/kg iv)
Salmonellen: Cipro (2x 500mg für 5-7 Tage)
Salmonella typhi/ paratyphi: Cipro (2x 500mg für 10 d) Ceftriaxon
(1x2g iv für 14 d)
Shigellen: Cipro (2x 500mg), Levofl (1x 500mg für 3 d)
Staph aureus: Vanco (2x 1g i.v und 4 x 125 mg po)
Cholera: Cipro (2x 500 mg)
Yersinien: nur bei schwerer Erkrankung Doxy (2x 100mg iv) und Genta (5 mg/kg/d iv)

o chronisch / habituell
o Reizdarm
o passager/ situativ (Fieber, Bettläg, Ernähurngsumst auf Reisen,
                                    Schichtarbeit)
o Medis ( A: Antazida, Anticholinergika, Antidepressiva,
                Antiparkinsonmittel, Antihypertonika, B: "Betäubungsm.
                Morphin; C: Codein, Clonidin, Colestyramin)
o E'lytstörungen: <K (Laxantien), >Ca
o organisch: Obstruktion, Striktur, ED, Analerkrankungen
o neurogen: DM, Parkinson, MS, M. Hirschsprung
o endokrin: Hypothyreose, DM, SS

(1) Füll und Quellmittel
      o Leinsamen 1-2 Esslöffel
      o Flohsamen/ Mukofalk® 1-2 Btl/d
      => zu jeder Dosis 1 Glas Wasser trinken
(2) osmotisch
      o Laktulose/ Bifiteral® 20-40 mg/d
      o Macrogol/ PEG/ Laxofalk®/Movicol® 2-3 Btl/d
(3) sekretorisch
      o Bisacodyl/ Dulcolax® 1-2 x 5 mg po oder 10mg Supp 1x
      o Natriumpicosulfat/ Laxoberal® 5-20 Trpf /d

Supp/ Klysmen

Akut
o Ileus/ Subileus

Chronisch
o Aerophagie
o vermehrte Gasbildung
o verminderte Gasabsorption (Portale HT, RHInsuff, Darmatonie,
   Antibiotikatherapie)
o gestörte GIT Motilität
o selten: Pneumatosis cystoides intestinalis

o Störung der Nahrungsaufspaltung
o LS chron. Diarrhoe, Steatorrhoe, Gewichtsverlust

=> Zn Magenresektion
=> Exokrine Pankreasinsuff (-itits, Mukoviszidose)
=> Mangel an konjugierten Gallensäuren (Cholestase, Ileumresektion
     bakterielle Fehlbesiedlung)

=> Dünndarmerkrankungen (Sprue, Whippel, CED, Laktasemangel,
      Amyloidose, Lymphome, Strahlenenteriti)
=> Kurzdarmsyndrom
=> Störung der enteralen Durchblutung (Angina, Rechtsherzins.)
=> Störung der enteralen Lymphdrainage (Lymphagiektasie,
      Malignes Lymphom, M. Whippel)
=> Hormonell aktiver Tumor (Zollinger-Ellison, Vipom, Karzinoid)

o chronische Diarrhoe
o voluminöse Stühle
o Gewichtsverlust
o Mangelsyndrome
   > Eiweiß: Ödeme
   > KH: geblähtes Abdomen, Flatulenzen
   > EDEKA: Nachtblindheit, trockene Haut, Rachitis, Blutungsneig.,
   > Vit B12, Folsäure, Eisen: Anämie
   > K: Schwäche
   > Ca: Tetanie, sek. HPT

Diagnostik

o Fettbestimmung im Stuhl
o Chymotrypsin, Pankreaselastase im Stuhl
o y GT, AP
o Xylose Belastungstest (Jejunum) (MA path)
o Schilling Test (Ileum) (MA path)
o H2 Atmentest

o atopische Anamnese: allergische Rhinitis, atopische Dermatitis,
   allergisches Asthma

o die 7 häufigsten Antigene:
(1) Kuhmilch
(2) Hühnerei
(3) Fisch
(4) Schalentiere
(5) Soja
(6) Nüsse
(7) Mehle

o Kreuzallergien Pollen <=> Nahrungsmittel
(1) Birke: Apfel, Steinobst, Haselnuss
(2) Gräser und Getreide: Hülsenfrüchte (Erdnuss, Soja)
(3) Beifuß: Sellerie, Gewürze
(4) Latex: Avocado, Banane

> Haut: Urtikaria, Quincke, Juckreiz, Exanthem
> Pulmo: Larynxödem, Asthma, Rhinitis, Schnupfen, nasale Ob.
> GIT: Juckreiz, pelziges Gefühl an Lippen/ Gaumen,
   Bauchkrämpfe, Diarrhoe, Erbrechen
> Kreislauf: RR <, HF >,
> ZNS: KS

(1) Nahrungsmittelunverträglichkeit
(2) Pseudoallergische Reaktionen (PAR) durch Histaminintoleranz, vasoaktive biogene Amine in Nahrungsmitteln, durch Lebensmittelzusätze, durch natürlich vorkommene Stoffe, durch Natriumglutamat Chinarestaurant Syndrom)
(3) Enzymdefekte: Lakatasemangel: Malabsorption von Lactose, Fruktose, Sorbit [H2 Atemtest]
(4) Glutensensitive Enteropathie, Sprue [IgA Transglutaminase Ak]
(5) Mastozytose [Serumtryptase]

Dianostik:
> Ernährungstagebuch über 3 Wochen
> Eliminationsdiät, strukturierter Kostaufbau:
   o 7 Tage allergenarme Basiskost: Reis-Kartoffel-Wasserdiät
   o Hinzufügen von Nahrungsmitteln
> Labor IgE Gesamt, Antigenspezifisch, Methylhistamin im Urin
> Prick

Therapie:
> Mastzellstabilisator: Cromoglycinsäure/ Colimune®
> Kortikosteroide / Budesonid

> path. D Xylose Test: Malabsorption
> Ak Diagnostik: Ig A Gliadin Ak (AGA), IgA Endomysium Ak (AEA),
   IgA anti Transglutaminase Ak (Anti-TG) [in dieser Reihenfolge
   zunehmende Spezifität]!!! falsch neg bei IgA Mangel=> IgG best.
> Sono: Flüssigkeitsgefülte DS; verdickte Wand; Pendelperistaltik
> ESPGAN Kriterien:
   o Dünndarmbiopsie mit Histo
   o Marsh Kriterien
   o klinsche Besserung unter glutenfreier Diät

Therapie:
> GFD (Kartoffeln, Mais, Reis, Hirse, Soja)
> Sub fehlender Mineralstoffe und Vitamine (Malabsorption)

http://www.dzg-online.de

    *  Typ 0: IEL < 40, Krypten normal, Zotten normal
    * Typ 1: IEL > 40, Krypten normal, Zotten normal
    * Typ 2: IEL > 40, Krypten hyperplastisch, Zotten normal
    * Typ 3a: IEL > 40, Krypten hyperplastisch, Zotten leicht verkürzt
    * Typ 3b: IEL > 40, Krypten hyperplastisch, Zotten stark verkürzt
    * Typ 3c: IEL > 40, Krypten hyperplastisch, Zotten fehlen ganz

> Sgl/ 4. Lebensjaht Häufigkeitspeak
> Turner, Down, DM 1, AIE
> Durchfälle
> Gewichtsverlust
> Malabsorptionssyndrom
> Gedeihstörung
> Haut: Dermatitis herpetiformis Duhring (Erythem, Plaque,
   herpetiforme Bläschen an den Streckseiten der Extr.)
> Häma: Eisenmangelanämie
> Abdo: chronische Hepatitis
> Extrem.: Arthitis

Klassifikation:
klassisch - atypisch (ohne GIT Symptome)- asymtomatisch (positiver Sprue Ak Test + path. Darmbiopsie) - potenziell (+Ak Test, normale Biopsie)

> Infektion mit Tropheryma whippelii (Aktinomyzet)

Klinik:

> Diarrhoe, Steatorrhoe
> Abdominelle Schmerzen
> Malabsorptionssyndrom
> Gewichtsverlust
> Enteropathische Arthritis, Sakroiliitis
> Fieber
> Polyserositis
> Vergr. der mesenterialen und retroperitonealen LK
> Braune Hautpigmentierung
> Herz, ZNS

Therapie:

> Ceftriaxon 2 Wochen parenteral, anschließen Cotrimoxazol über 2 Jahre ! unbehandelt tödlich!

> Diarrhoe
> abdominelle Schmerzen
> Blähungen
> Flatulenzen nach Genuss von Milchprodukten

DD Milchallergie gegen Kasein/ Lactalbumin (RAST) selten!!

> H2 Atemtest (> 20ppm)
> Laktosetoleranztest (50g Milchzucker=> Kein Blutglukoseanstieg
   < 20mg/dl)

(Crohn, Ileumresektion, Blind loop)
> chologene Diarrhoe
> Steatorrhoe
> Cholelithiasis
> Oxalatnierensteine

o Kausal
o Colestyramin
o Diät /Fettrestriktion/ MCT Produkte

(Lymphstau im Darmbereich/ Schleimhauterkrankung mit erhöhter Exsudation)

> Eiweißverlust betrifft ALLE Eiweißfraktionen
> Diarrhoe, Steatorrhoe
> Gewichtsverlust
> Malabsorptionssyndrom
> Hypoproteinämische Ödeme
> Pleuraergüsse, Aszitis, Lymphozytopenie=> Lymphagiektasie

> Na arme, Eiweißreiche Kost, Fettrestriktion (MCT)

benigne:
- Leiomyom, Lipom, Fibrom, Neurinom, Angiom, Adenom, DD Endometriose

maligne:
- AdenoCa, GIST, Sarkome, Lymphome, Karzinoid

    M. Crohn                                  Colitis ulcerosa             
familiäre Häufung                     weiße Bevölkerung
Raucher                                    
diskontinuierlicher Befall         kontinuierl Befall von aboral
terminales Ileum/ prox Colon
Mund bis Anus
transmurale Entzdg aller         Kryptenabszesse
Wandschichten
Pflastersteinrelief
Wachstumsstörungen
Amyloidose
Kolorektales Ca
GIT
abdominelle Schmerzen        krampfartig, zT vor Defäkation
unblutige Durchfälle                blutig, schleimige Durchfälle
Faltulenzen                              tox Megacolon
Schmerzen wie Appendizitis Fahrradschlauchphänomen
Malabsorptionssyndrom        extraint. insg. seltener!!!
Haut
Akrodermatitis enteropathica
Aphten                                      <=
Erythema nodosum                 <=
Pyoderma gangraen.              <=
(unterm. Randsaum)
Fisteln
Augen:                             <=
Episkleritis, Iritis, Uveitis
Gelenke:                         <=
Arthritis,Spondylitis
Leber:                             <= häufiger
PSC

DD
> Infektiöse Colitis
   o Darm Tbc
   o Campylobacter
   o Shigellen
   o Salmonellen
   o Yersinien
   o E.coli
   o CMV
   o CDT
   o Entamoeba histolytica
   o Balantidium coli
   o Lamblien
   o Schistosomiasis
   o Bilharziose
   o Gonokokken
   o Chlamydien
   o HSV
   o Durchfälle bei AIDS
> ischämische Colitis
> Strahlencolitis
> Diversionscolitis
> mikroskopische Colitis
> Medikamententoxische Colitis
> Divertikulitis
> Appendicitis
> Nahrungsmittelallergie
> Whipple
> Colon Ca
> Reizdarm

> DRU
> Ileokoloskopie mit Biopsie
> Hydro MRT (Dünndarmbefall)
> Enteroklysma nach Sellink=> Rö des Dünndarm
> Sono: Abszess, Fistel, verdickte Darmschlingen
> Labor:
   o BB, DiffBB, CRP, BSG
   o y GT, AP=> PSC ausschließen
   o Vit B12, Folsäure, Ferritin, Transferrin
   o ASCA Autoantikörper, pANCA
   o bakteriologische Stuhldiagnostik

Laborparameter die normal sein sollten:
BSG, CRP, BB, Leber, Pankreas, Haemoccult, Wurmeier, Calprotectin im Stuhl

o Symptome mindestens 12 Wochen lang
o Defäkation führt zur Besserung
o Stuhlfrequenz ändert sich wenn die Beschwerden beginnen
o Stuhlbeschaffenheit ändert sich wenn die Beschwerden beginnen
...mit vorherrschender Obstipation
o weniger als 3 Stuhlgänge/d
o harter/ schafskotartiger Stuhl
o große Anstrengung während des Stuhlgangs

...mit vorherrschender Diarrhoe
o mehr als 3 Stuhlgänge/d
o breiiger/ flüssiger Stuhl
o Stuhldrang

...alternierendes RDS
o Gefühl der unvollständigen Sarmentleerung
o weißlicher Schleim beim Stuhlgang
o abdominelles Völlegefühl, distendiertes Abdomen

Therapie
o Faserreiche Kost
o Fencheltee plus Carminativum Hetterich

Kombination aus:
(1) Divertikulose
(2) Hiatushernie
(3) Cholelithiasis

Klinik:
> Linksappendizitis
> Stuhlunregelmäßigkeiten
> druckschmerzhafte Walze
> subfebrile Temp
> Labor: Leukos, BSG, CRP

Therapie:
St 0-I-II-III
0: Stuhlregulierung, ballaststoffreiche Kost, reichlich Flüssigkeit
I: ambulant: schlackenarme Kost, niedermolekulare Formeldiät, Breitbandantibiotikum (Metronidazol + Fluorochinolon) (Amoxi + BLI)
stationär: Eisblase, Nahrungskarenz, parenterale Ernährung, Antiobiotika s.o., Abszesse drainieren
II: OP (gedeckte/ freie Perforation/ massive Bltg> Fistel, Stenose, Blutung, DD Kolon Ca unklar> rezidivierender Divertikulitis
=> Hartmann OP = zweizeitig

> Familiäre adenomatöse Polyposis
   o obligate Präkanzerose
   o > 100 kolorektale Adenome
   o Vorsorgeuntersuchung ab dem 12. LJ
   o regelmäßige Gastro: Risiko für Duodenalkarzinome
   o Epidermoidzysten
   o Osteome (Gardener Syndrom)
   o Glio/ Medulloblastom (Turcot Syndrom)
   o CHRPE Congenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels
> Cronkhite Canada Syndrom
   o Polypose des MDT
   o bräunliche Hautpigmentierung
   o Alopezie
   o Negelveränderungen
   o Manif. nach dem 50. LJ
   o therapierefr. Diarrhoe mit Elyt und Eiweißverlust
HAMARTÖSE POLYPOSIS SYNDROME
> Familiäre juvenile Polyposis
> Peutz Jeghers Syndrom
   o Polyposis Dünn und Dickdarm
   o Melaninflecken der Lippen
   o Ovarialkarzinom
> Cowden Syndrom
   o Papeln im Gesicht, an Händen und Füßen
   o Papillom im Mundbereich
   o hamartöse Tumoren (Mamma, SD)
   o Polypen MDT

(1) Genetik
      o FAP
      o Lynch Syndrom/HNPCC (Muir-Torre; Turcot-Syndrom)
(2) Ernährung
      o fettreich, fleischarm, Adipositas
(3) Erkrankungen
      o Adenome
      o CED (Colitis)
      o Zn Ureterosigmoideostomie
      o Ca: Mamma, Ovar, Corpus uteri
      o Schistosomiasis
(4) Alter > 40; Rauchen; Alkoholkonsum

Lymphogen:
Oberes Rektumdrittel=> 1) paraaortale LK
Mittleres Rektumdrittel=>1) paraaortale LK
                                           2) Beckenwand
Unteres Rektumdrittel=> 1) paraaortal
                                           2) Beckenwand
                                           3) inguinale LK
Hämatogen:
1) V portae=> Leber
2) distales Karzinom=> V. cava=> Lunge

> Schmerzen
> Juckreiz
> Blutung
> Kontinenzstörung

RF:
> Biliär: Stein, Stenose (55%)
> Alkoholtoxisch (35%)
> Medikamentös
> Hereditär
> Bauchtrauma
> Virale Infektionen: Mumps, AIDS, Hepatitisviren
> Duodenaldivertikel/ penetrierende Ulcera
> Hypertriglyceridämie
> Hyperkalizämie
> Ascaridien
> Pancreas divisum
> Pankreastransplantation

I: Interstitielle Pitis
II: akute nekrotisierende Pitis mit Teilnekrose
III: akute nekrotisierende Pitis mit Totalnekrose

Symptome:
> OB Schmerzen, akut, heftig, in alle Richtungen Ausstrahlung
   möglich, oft gürtelförmig
> Anstieg der Pankreasenzyme im Serum und im Urin
> Ü/E
> Meteorismus
> Aszitis
> Fieber
> Hypotonie/ Schock
> EKG Veränderungen
> Pleuraerguss li
> Ikterus
> Gesichtsrötung
> Cullen Zeichen: bläuliche Flecken periumbilikal
> Grey Turner: bläuliche Flecken im Flankenbreich

(1) Harnleiter/ Nierenkolik (U Status: Mikrohämaturie)
(2) Gallenkolik (Sono: Dreischichtung, Steinnachweis)
(3) Perforation (starker Schmerz-temp Nachlassen-erneute Zunah.)
      (Rö Tx Abdomen: Freie Luft?)
(4) Ileus (Hyperperistaltik an umschriebener Stelle mit klingenden DG
      Fäkulenter Mageninhalt, Miserere = Koterbrechen)
(5) Apendizitis (McBurney, Psoas, Douglasschmerz, Sono)
(6) Hernieninkarzeration
(7) Pankreatitis
(8) Mesenterialischämie
(9) Gyn: EU, Ovarialzyste, Salpingitis
(10) Hinterwandinfarkt (EKG; Trop T, CKMB)
(11) LAE
(12) Aneurysma dissecans
(13) Pseudoperitonitis: Diabetes, Porphyrie, Addison, Sichelzellan.

Labor: TropT, CKMB, Pankreas, BZ, Hoesche Probe, Harnstatus, BB, Crea, E lyte
EKG
Echo
Sono
RöTx
Abdomenübersicht
Spiral CT

> VP Überwachung
> Volumen, Volumen, Volumen (Bilanzierung) 3-4l/ 24 h
> Labor: Lipase, CRP, Kalzium, Glukose, BB, Crea, BGA, Gerinnung
> Frühzeitige Wiederaufnahme der Ernährung ggf. Sondenernährung
> Analgetika:
   o Tramal®(Tramadol): Trpf. 50-100 mg/ ED, max 400 mg/d
      20 Trpf = 50 mg; iv: 50-100 mg
   o Dolantin®(Pethidin): 25-150 mg/ED, max 500 mg/d
      21 Trpf. = 50 mg; iv 50 mg langsam iv/ 10 mg/min, max 500 mg/d
> Thrombembolieprophylaxe (low dose Hep)
> Antibitiukum: Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacin + Metronidazol
   für je 10 Tage

a) fokale Nekrose
b) segmentale/ diffuse Fibrose
c) Kalzifikation

1) Alkohol (80%)
2) Idiopathisch
3) Medis
4) Hypertriglyceridämie
5) Hyperparathyreoidimus
6) Hereditär (CF)
7) Autoimmun (Prednisolon als Therapie)

> rezidivierende std-d dauernder Schmerz in der Tiefe des OB, zT als Spätschmerz nach dem Essen
> Nahrungsintoleranz (Ü/E/Schmerzen)
> Maldigestion (Gewichtsabnahme, Fettstühle, Meteorismus, Diarrhoe)
> Insulinmangeldiabetes
> Ikterus

> GIT: Mekoniumileus bei Geburt, distales intestinales Obstruktions-
   syndrom
> Pulmo: chronischer pertussiformer Husten, rez. bronchiale Infekte,
   (Staph aureus, Pseudomonas, Burkholderi cepacia, gramneg.),
   Bronchiektasen, Emphysem
> Pankreas: exokrine Pankreasinsuff=> chronische Durchfälle,
   Maldigestionssydrom, pankreopriver DM
> Leber/ Galle: biliäre Zirrhose, Cholelithiasis
> Gedeihstörung
> verminderte Fertilität (w); Infertilität (m)

> keine Frühsymptome
> "wie chron. Pankreatitis"
> Ikterus
> Thrombosen, Thrombophlebitiden
> DM
> selten: Trias: Blaurote Fettgewebsnekrosen, Polyarthritis, Eosinoph

> 50% Apendix
> 20% "Vorderdarm" (Pankreas, Magen, Duodenum)
> 15% Ileum
> 15% "Hinterdarm" (Colon transv, desc, Sigma, Rektum)

> Stenosesymptome (non funktionelle NET)
> Karzinoid Syndrom (funktionelle NET)
   o TRIAS: 1) Flush; 2) Diarrhoe; 3) kardiale Symptome
   o Flush: Hitzewallung; Rötung (Gesicht/ Hals), Zyanose, Herzjagen,
                  Schwitzen
   o intermittierend schmerzhafter Subileus
   o Durchfälle
   o Gewichtsverlust
   o Hedinger Syndrom/ Kardial: Endokardfibrose des re Herzen
       => Trikuspidalinsuff, Pulmonalstenose
   o Asthmaanfälle
   o Teleangiektasien
   o pellagraartige Hautveränderung
   o Cushing
   o palpabler Lebertumor
DD Systemische Mastozytose

> Serotonin: Urin=> 5 Hydroxyindolessigsäure
                      Serum=> Serotonin
> Primärtumorsuche:
   Endosono, MRT, Somatostatin Szinti, Angio, Brochoskopie

Magen:
Duodenum:
> Gastrinom
Pankreas:
> Insulinom:
o Whipple Trias: Spontanhypoglykämie bei Nahrungskarenz,Autonome Symptome (Schwitzen, Tachykardie, Zittern, Heißhun), Neuroglukopene Symptome (Sehstörung, Schwindel, KS, Verwirrtheit, Verhaltensänderung, Parästhesien, Hemiplegien,    Krämpfe, Prompte Besserung nach Glukosegabe; Fastentest: für 72h, BZ/ Insulin/ C Peptid: typisch für das Insulinom=> Abfall BZ keine Insulinsuppression (Insulin/ Glucoseindex steigt > 0,3 an)
> Gastrinom/ Zollinger Ellison:
o therapieresistente, atypisch lokalisierte multiple Ulzera in Magen, Duodenum und Jejunum, Diarrhoen, Steathorroe
o Gastrinspiegel nüchtern > 1000 ng/l
o Sekretintest: Anstieg des Gastrinspiegels nach Stimulation um 100%
> VIPom/ Werner Morrison:
o WDHH Syndrom: wässrige Diarrhoe, Hypokaliämie, Hypochlorhydrie/ Achlorhydrie, DM, Gewichtsverlust, Dehydrierung, abdominelle Krämpfe Verwirrtheit
> Glucagonom:
o Erythema necrolyticum migrans im Gesicht und akral, DM
Ileum/ Apendix:
> Karzinoidsyndrom (Serotonin)
Kolon:
> keine funtionelle NET

MEN 1
= Werner Syndrom
(1) Primärer Hyperparathyreoidismus
(2) Pankreastumore: Gastrinom, Insulinom
(3) Hypophysentumore

MEN 2a
= Sipple Syndrom
(1) Medulläres/ C Zell SD Karzinom
(2) Phäochromozytom
(3) primärer Hyperparathyreoidismus

MEN 2b
= Gorlin Syndrom
(1) -(3) s. MEN 2a +
(4) Glioneuromatose (Zunge, Interstitium)
(5) marfanoider Habitus

FMTC only/ Non MEN
(1) nur familliäres medulläres SD Karzinom

> Leberhautzeichen
   o Spider naevi
   o Palmarerythem
   o Lacklippen/ . Zunge
   o Leukonychie (weiße Nägel)
> Ikterus
> Kratzeffekte durch Juckreiz
> Kollateralgefäße im Bereich der Bauchwand
> Aszititis
> Gynäkomastie
> femininer Behaarungstyp
> Foetor hepaticus
> Größe der Leber: cm in der MCL unterm RB (Norm bis 12 cm)
> Leberrand: Konsistenz, Druckdolenz, Oberflächenbeschaffenheit

Enzyme:
> GOT/ AST (30-40 U/l) DD: MI, Muskeltrauma
> GPT/ ALT  (30-40 U/l) DD: Leberspezifisch
> y GT           (40-60 U/l) DD: Leberspezifisch
> GLDH        (5-7 U/l) (Glutamatdehydrogenase) DD: Leberspezifisch

de Ritis Quotient: GOT/GPT
(A) < 1 => Leichter Leberzellschaden
(B) > 1 => Schwerer Leberzellschaden

Funktion/ Synthese:
> Cholinesterase vermindert bei DD: nekr. Hepatitis, chron. Hepatit.,
                               Leberzirrhose, DD: Katabolismus, Kachexie,
                               Vergiftung mit Phosphorsäureester (E605)
> Gerinnung: Fakt 1972, C, S (Kollertest: iv Vitamin K Gabe: DD
                               Ikterus: Parenchymschaden kein Normalisierung
                               DD zwischen leichter und schwerer Parenchym.
                               leicht V normal, schwer V erniedrigt
> Albumin

Entgiftungsleistung der Leber:
> Ammoniak

Cholestaseparameter:
> AP (Wachstum und SS ausschließen => physiol.) DD: Osteogen,
   Hepatisch/ Biliär
> y GT

Infektionsdiagnostik:
> Virusserologie
(A) anti HAV IgM
(B) anti HBc IgM
(C) HCV RNA
(D) anti HDV IgM
(E) anti HEV IgM

Tumormarker
> AFP

> Konjunktival sichtbar wenn Gesamtbili > 2 mg/dl

Abbau von 300 mg Biligesamt/d    
=> Bili gesamt 1,1 mg/dl                       

Bili+ Albumin zur Leber
=> indirektes Bili 0,7-1 mg/dl

Konjugation                                       
                                                               
Bili+ Gluc
=> direktes Bili 0,3 mg/dl                     

Galle=> Darm


80% Stuhl
20% EHK
geringer Anteil Urin

Prähepatische Hyperbilirubinämie/ Ikterus:
o indirektes Bili erhöht
o Urobilinogen im Urin
o Stuhl dunkel
o Haptoglobin vermindert
o Retis erhäht
> Glucoronierungskapazität der Leber überschritten
> korpuskuläre/ extrakorpuskuläre Hämolyse
> ineffektive Erythropoese
> Resorption ausgedehnter Hämatome
> Hyperbilirubinämie des Neugeborenen (starker Eryabbau,
   physiol. Glukuronidierungsschwäche)
> Immunhämolyse
> Sepsis

Intrahepatische Hyperbilirubinämie/ Ikterus:
o Biliaufnahme-Konjugations-Exkretionsstörung
o indir + dir Bili erhöht
o Bilirubin und Urobilinogen im Urin
o heller Stuhl
o GPT/ GOT erhöht
> Familiär:
   Icterus intermittens juvenilis/ Meulengracht (indir)
   Crigler Najjar (indir)
   Dubin Johnson (dir)
   Rotor (dir)
   Summerskill Tygstrup (dir)
> Infektion (viral - bakteriell: Weil Krankheit)
> Leberzirrhose
> Toxisch (Alkohol, Medis)
> Autoimmun
> Metabolisch (Wilson, Hämochromatose)
> PBC, PSC
> Vaskulär (Ischämie, Budd Chiari)
> Cholestase bei Mukoviszidose
  
Posthepatische Hyperbilirubinämie/ Ikterus:
o direktes Bili
o Bilirubin im Urin
o heller Stuhl/ acholischer Stuhl (weiß grau, da kein Stercobili)
o yGT, AP
> Choledocholithiasis
> chron Pankreatitis
> Pankreas Ca
> Cholangiokarzinom
> Papillenkarzinom
> Striktur
> Duodenaldivertikel
> Mirizzi Syndrom
> Leberzysten
> Parasiten (Ascaridien, Bilharziose, Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis)

Prodromalstadium
> grippale Symptome ( subf Temp, Abgeschalgenheit)
> GIT (Appetitlosigkeit, Ü, DS im re OB, Lebervergr., Diarrhoe)
> Gelenke: Arthralgien
> Haut: flüchtiges Exanthem

Stadium der Organmanifestation
> Ikterus
> Dunkelfärbung des Urins
> Entfärbung des Stuhls
> Juckreiz
> Lebervergrößerung
> SM, LK Vergrößerung

? Gerinnungsstörungen
? Bewusstseinsstörungen

> ABCDE
> Herpes: EBV, CMV, HSV + VZV bei Immunsuppression
> Coxsackie
> Exotische: Arboviren (Gelbfieber), Arenaviren (Lassa-Fieber),
   Marburg-Virus, Ebola-Virus

> Brucella melitensis/ abortus
> Leptospiren (M. Weil: Hepatitis + Nephritis)

> Plasmodien (Malaria)
> Amöben
> Echinokokken
> Schistosomen (Bilharziose)
> Leberegel

> GPT (500-3000 U/l); GOT auch erhöht, De Ritis < 1
> Bili erhöht
> Urobili und Bili im Urin erhöht
> leichte AP und y GT
> Serumeisenanstieg
> BB: Lymphozytose, BSG, CRP erhöht
> Cholinesterase vermindert
> Quick vermindert
> Albumin vermindert
> Serologie

Infektiös: Wenn HBV DNA nachzuweisen ist!

DNA (wenn nachweisbar ist der Pat. infektiös)
HBc   =>     IgM Anti HBc   =>  IgG Anti HBc
HBe   =>               Anti HBe
HBs   =>                       Anti HBs

akute                                     Ausheilung
Hepatitis 

chronische
Hepatitis 

DNA (wenn nachweisbar ist der Pat. infektiös)
HBc   =>     IgM Anti HBc   =>  IgG Anti HBc
HBe   =>               Anti HBe
HBs   =>                       Anti HBs

akute                                     Ausheilung
Hepatitis 

chronische
Hepatitis 

DNA
HBc    IgM Anti HBc            IgG Anti HBc
HBe                       Anti HBe
HBs                           Anti HBs

> MÜDIGKEIT
> Leistungsminderung
> uncharakteristische OB Beschwerden
> vermehrte Reizbarkeit
> Appetitlosigkeit
> Arthralgien
> DS in der Lebergegend
> Leberhautzeichen

> Pruritus
> Müdigkeit, Leistungsknick
> HSM
> Maldigestion
> Xanthelasmen
> dunkle Hauttönung
> Hashimoto? Sjögren? RA? CREST?

> AMA Antikörper (2/4/8/9=> davon 2 spezifisch für PBC)

> Allergische Hautreaktion
> Darmparasiten
> Niereninsuffizienz
> Polycythaemia vera
> Cholestase
> PBC, PSC
> DM
> Maligne Lymphome
> Eisenmangel
> seniler Pruritus
> trockene Haut
> psychogener Pruritus

> Ikterus
> Pruritus
> unklare OB Beschwerden
> Gewichtsverlust

> ANCA (antineutrophile cytoplasmatische AK) pANCA (perinukleäres Fluoreszensmuster) xANCA (atypisches Floureszenzmuster)

> Colitis?

(1) Steatosis hepatis
(2) Steatohepatitis (NASH)
(3) Mikronoduläre Leberzirrhose

> Metabolisches Syndrom
> DM Typ 2
> Medis
> Magen Darm OP
> TPN
> M. Wilson

(1) Statosis hepatis
(2) alkoholische Steatohepatitis
(3) Mikronoduläre Leberzirrhose

> CDT = Carbohydrate Deficient Transferrin => Marker für chronischen Alkoholabusus

> heftiges Erbrechen
> Hypoglykämie
> hepatische Enzephalopathie
> Hirnödem
> Krampfanfall
> Fettleberhepatitis

Primär
> Defektes HFE Genprodukt

Sekundär
> Anämie mit Eisenüberladung
> Wiederholte Transfusionen
> Alkoholische Siderose
> Siderose im Rahmen chronischer Lebererkrankungen

Klinik
> Leberzirrhose
> HSM
> HCC
> DM
> "Bronzediabetes" => dunkle Hautpigmentierung iB in den Axillen
> fehlendes Axelhaar
> Kardiomyopathie
> hypophysärer Hypogonadismus
> Impotenz
> Schädigung der NNR
> Arthropathien typ. der Fingergrundgelenke
> Plasmaferritin erhöht > 300µg/l (DD auch bei Entzündung und
   Tumoren erhöht = Akutphaseprotein)
> Transferrinsättigung erhöht > 45/50%

Therapie
> Aderlässe (Ziel: Ferritin < 50 µg/l) KI: Anämie, Herzinsuffizienz
> Erythroapherese
>  Eisenchelatoren (Deferoxamin/ Desferal® ) (Deferasirox/Exjade® )

> Kupferspeicherkrankheit
> ab 6.. LJ Manifestation als Lebererkranung
> ab dem 13. LJ Manifestation als neurologische Erkrankung
> Hepatisch: Transaminasenerhöhung, Steatosis hepatis, Hepatitis
> Neurologisch: Parkinsonähnliche Symptome: Rigor, Tremor,
   Dysarthrie, psychiatrische Störung
> Ophthalmologisch: Kayser-Fleischer-Ring, Sonnenblumenkatarakt
> Hämolytische Anämie, Coombs neg.
> Nephro
> Kardio
> Coeruloplasmin iS <15 mg/dl
> Gesamtkupfer < 70µg/dl
> freies Kupfer > 10µg/l
> Kupfer iU > 250µg/d

> Neo: prolongierter Ikterus
> Emphysem
> chron. Hepatitis und Leberzirrhose

> Alkohol
> Hepatitis
> Autoimmun
> PBC, PSC
> Medis
> Chemikalien
> Hämochromatose
> M Wilson
> alpha1 AT Mangel
> Mukoviszidose
> Kardiale Stauungsleber
> Budd Chiari
> Tropenerk.: Bilharziose, Leberegel

> Ikterus
> Hämorrhagische Diathesen
> Malnutrition
> Kachexie
> Portal HT=> Varizenblutung, Aszitis, Ödeme, Hypersplenismus
> Hepatische Enzephallopathie
> Leberausfallkoma
> Leberzellkarzinom

>Albumin iS
>Aszitis
>Bilirubin iS
>Brain-Enzephalopathie
>C-Quick

Child A-C

> Folsäure?
> Thiamin/ Vit B1?
> EDKA?
> Ursache beheben
> Komplikationen behandeln

> 13 mmHg
> prähepatischer Block
   o Pfortaderthrombose
> intrahepatischer Block
   o Bilharziose
   o Lebermetastasen
   o Leberzirrhose
> posthepatischer Block
   o Budd Chiari
   o Kardiale Aszitis

> Schriftprobe, Rechentest, Zahlenverbindungstest
> Schläfrigkeit
> Verwirrung
> Konzentrationsschwäche
> grobschlägiges Tremor/ Asterixis/ flapping Tremor
> bis zum Koma

> Ammoniak i B > 100µg(l

> Alkohol
> Hepatitis
> Autoimmun
> PBC, PSC
> Medis
> Chemikalien
> Hämochromatose
> M Wilson
> alpha1 AT Mangel
> Mukoviszidose
> Kardiale Stauungsleber
> Budd Chiari
> Tropenerk.: Bilharziose, Leberegel

> Leberhämangiom
> Leberzelladenom
> fokale noduläre Hyperplasie
> Gallengangsadenom
> Intrahepatische Gallengangspapillomatose
DD fokale Mehr/ Minderverfettung

>HCC
>Hepatoblastom
>Angiosarkom
>Lebermetastasen

> multiple dysontogenetische Zysten
> solitäre Leberzyste
> Zystische Echinokokkose
> Leberabszess (bakteriell/ Amöben)
> Leberhämatom
> Peliosis hepatis (Bartonella Infektion)

(1) asymptomatisch
(2) Gallenkolik: Schmerzen im re und mittleren Oberbauch, Ausstr.
      in den Rücken/ die re Schulter + Brechreiz + Aufstoßen +
      Ikterus
(3) unspezifische OB Beschwerden
(4) Murphy Zeichen

(A) E.coli, Streptococcus faecalis, Klebsiellen, Enterobacter, Clost.
      perfringens
(B) Charcot Trias: Schmerzen i re OB, Ikterus, Fieber

> Butylscopolamin/ 1 Buscopan Supp
> Nitro 0,8-1,6 mg als Zerbeißkapsel
schwere Symptomatik:
> Pethidin (Dolantin) 50 mg iv
> Butylscopolamin (Buscopan) 20 mg iv
> Novaminsulfon (Novalgin) iv

> Nahrungskarenz
> Antibiotika bei Va bakterielle Infektion (Ciprofloxacin/ Ampi+BLI)
> bei Va Anaerobier + Metronidazol

> keine Frühsymptome
> tastbarer Tumor im Gallenblasenlager
> Verschlussikterus

I Ductus hepaticus
II + Hepaticusgabel
III bis an die Segmentabgänge heran
IV sekundäre Segmentabgänge mitbetroffen

Klinik:
Courvoisier Zeichen: schmezloser Ikterus + vergrößerte Gallenblase tastbar (CCC/ Papillen/ Pankreas Ca)

> Natrium
> Glucose
> Harnstoff

Hypovolämie
- Hypovolämischer Schock

Hypervolämie
- Niereninsuffizienz + Überwässerung

Dehydratation (Hkt, Hb, EW erhöht)
> Isotone DH: Na/ Osmo/MCHC/MCV normal
> Hypotone DH: Na/ Osmo/MCHC vermindert, MCV erhöht
> Hypertone DH: Na/ Osmo/MCHC erhöht, MCV vermindert

Hyperhydratation (Hkt, Hb, EW erniedrigt)
> Isotone HH: Na/ Osmo/MCHC/MCV normal
> Hypotone HH: Na/ Osmo/MCHC vermindert, MCV erhöht
> Hypertone HH: Na/ Osmo/MCHC erhöht, MCV vermindert

Parameter zur Beurteilung
> Natrium
> Serum Osmolalität
> MCHC
> MCV
> Hkt
> Hb
> Serumeiweiß

Isoton
> renale Verluste (ANV, Diuretika, Addison)
> enterale Verluste (E/D/ Fisteln)
> Verluste in den "3. Raum": Pankreatitis, Peritonitis, Ileus
> Verlust über die Haut: Verbrennung

Hypoton
> Salzverlust!!!
> wie bei isoton, wobei meist zu viel NaCl freies Wasser substituiert
   wird

Hyperton
> Wasserverlust
> Durst
> Schwitzen
> Hyperventilation
> Niere
> GIT

Therapie
> Bilanz
> Wasserverlust: 2l - 2-4l -> 4 l
> A: isotone Lsg: Ringer
> B: Na Sub, LANGSAM
> C: 5% ige Gluclsg

Isoton
Hypoton
Hyperton

Niereninsuffizienz
Herzinsuffizienz
Hypoproteinämie
Regulationsstörungen (sek Hyperaldosteronismus, Th mit Glukokortikoiden/ Mineralokortikoiden, Syndrom der inadäquaten ADH Sekeretion)

> erhöhter Hydrostatischer Druck:
   - Niereninsuffizienz
   - Herzinsuffizienz
   - venöse Abflussstörung: Phlebothrombose, postthromb. Syndrom
   - chronisch-venöse Insuffizienz
> verminderter onkotischer Druck/ Hypalbuminämie < 2,5 g/l
   - Nephrotischs Syndrom=> Eiweißverlust
   - Hungerödeme
   - Leberzirrhose => verminderte Synthese
> gesteigerte Permeabilität der Kapillaren
   - postinfektiöse GNitis
   - Angioödem
   - allergisch
   - entzündlich
> verminderte Lymphdrainage
   - Lymphödem
> Arneimittel
  

Histamin vermintelt(Urtikaria, periorbital/ Lippen
? ASS
? ACE-I
? ATIIAT
? allergisch
T: Kotikosteroide und Antihistaminika
Hereditär (< 20J, Gesicht, Stamm, Ex, Abdominelle Schmerzen, Labor C1 INH)
? C 1 Esterase Inhibitor Mangel
? Malignes Lymphom
? HP Infektion
? Yersiniose
T: C1 Inhibitor/ Berinert®/ FFP; Prophylaxe Danazol

HYPOOSMOLAR < 280 mOsmol/kg
Dilutionshyponatriämie (Na und H2O Retention, Hypotone Hyperhydratation=> Ödeme)
> Herzinsuffizienz
> Leberzirrhose
> Nephrotisches Syndrom
> Niereninsuffizienz
Hyptone Dehydratation(Na und H2O Defizit=> Volumenmangel)
> D/E
> Verbennung
> Trauma
> Peritonitis
> Pankreatitis
> Diuretika
> Salzverlustniere
> Mineralkortikoidmangel
Normal
> Glukokortikoidmangel
> Hypothyreose
> psychogene Polydipsie, SIADH

ISOOSMOLAR 280-296 mOsmol/kg
> Plasmalipide
> Plasmaproteine

HYPEROSMOLAR > 296 mOsmol/kg
> Hypertone Infusion (Glucose, Mannit); Hyperglykämie

Krampfanfall
> ungenügende Wasserzufuhr
> zentraler Diabetes insipidus
> nephrogener Diabetes insipidus
> unkontrollierte Infusion von NaCl

Hyperkaliämie                                              Hypokaliämie
> Azidose                                                               > Alkalose
> EKG: zeltförmiges T                                          > Insulin
> Niereninsuffizienz                                               > Aldosteron
> Medis: ACE I, AT II, Spironolacton, NSAR      > Adrenalin
   Cyclosporin A, Amilorid, Triamteren, Cotrim  > Magnesiummangel
> Freisetzung von K bei Zellschaden                  > Diarrhoe, Erbrechen
                                                                                 > Mukorrhoe
                                                                                 > EKG: ST Senkung,
                                                                                   T Abflachung

Antwort

> erhöhter Hydrostatischer Druck:
   - Niereninsuffizienz
   - Herzinsuffizienz
   - venöse Abflussstörung: Phlebothrombose, postthromb. Syndrom
   - chronisch-venöse Insuffizienz
> verminderter onkotischer Druck/ Hypalbuminämie < 2,5 g/l
   - Nephrotischs Syndrom=> Eiweißverlust
   - Hungerödeme
   - Leberzirrhose => verminderte Synthese
> gesteigerte Permeabilität der Kapillaren
   - postinfektiöse GNitis
   - Angioödem
   - allergisch
   - entzündlich
> verminderte Lymphdrainage
   - Lymphödem
> Arneimittel
  

> erhöhter Hydrostatischer Druck:
   - Niereninsuffizienz
   - Herzinsuffizienz
   - venöse Abflussstörung: Phlebothrombose, postthromb. Syndrom
   - chronisch-venöse Insuffizienz
> verminderter onkotischer Druck/ Hypalbuminämie < 2,5 g/l
   - Nephrotischs Syndrom=> Eiweißverlust
   - Hungerödeme
   - Leberzirrhose => verminderte Synthese
> gesteigerte Permeabilität der Kapillaren
   - postinfektiöse GNitis
   - Angioödem
   - allergisch
   - entzündlich
> verminderte Lymphdrainage
   - Lymphödem
> Arneimittel
  

> Ketoazidose (Coma diabeticum, Akoholismus, Hunger)
> Laktatazidose ( Schock, Hypoxie, Metformin, Propofol,
                             Thiaminmangel
> Intoxikation mit Salicylaten
> Intox mit Methylalkohol
> Niereninsuffizienz=> verminderte Säureausscheidung
> Distale tubuläre Azidose
=> normochlorämisch  mit vergrößerter Anionenlücke

> enteraler Bicarboatverlust (Diarrhoe, Ureteroenterostomie)
> renaler Bicarbonatverlust ( prox. tubuläre Azidose, Therapie mit
   Carboanhydrasehemmern)
=> hyperchlorämisch, normale Anionenlücke (Na- (Cl+ HCO3))

> respiratorische Insuffizienz DD

> Erbrechen: Verlust von saurem Magensaft
> Diuretikatherapie mit Hypokaliämie
> Mineralocorticoidexzess
> vermehrte Bicarbonatzufuhr

> psychogene Hyperventilation
> kompensatorische Hyperventilation bei Hypoxie
> zerebrale Störung mit Hyperventilation
> septischer Schock
> hepatische Enzephalopathie

I: asymptomatisch
> asymptomatisch
> Auffälligkeiten des Urins: Hämaturie, Proteinurie < 1,5 g/d
DD:
IgA Nephropathie
o idR nach unspez Infekt der OL
o intermittierende Makrohämaturie
o asymp. Mikrohämaturie
o arterielle Hypertonie
o zT sekundär bei Lebererkrankungen, CED, Psoriasis, Sarlkoidose, SLE, RA
o Urin Sediment: Eryzylinder/ dysmorphe Erys
o unselektive glomeruläre Proteinurie
o nephrotisches Syndrom kann auftreten
o Serum IgA >
o Histo: mesangiale IgA Ablagerung
T:ACE/ AT1........Kortikosteroide nach Pozzi Schema (AZA, Cyclo)
Syndrom der dünnen BM
o persistierende Hämaturie mit Exazerbation bei Infekt der OL
o keine Therapie
o Histo: GBM < 300 nm
Alport Syndrom
o Hämaturie, Proteinurie, progressive NI
o männliche Pat.
o ???Innenohrschwehörigkeit, Anomalie der Augenlinse, rez.
   Cornealäsionen???
o LM: Fragmentierung der Lamina densa
gutartige isolierte Proteinurie
funktionelle Proteinurie
bei Fieber, Kälte, emotionalem Stress, Herzinsuffizienz, OSAS
Lageabhängige Proteinurie

II: akutes nephritisches Syndrom und rasch progrediente GNitis
Akute postinfektiöse GNitis
o Infekt mit beta hämolysierenden Streptokokken A?, andere:
   Pharyngitis, Angina, Haut?
o Mikrohämaturie/ Proteinurie (nach 2 Wochen)
o Ödeme/ Hypertonie
o Volhard Trias: Hämaturie, Hypertonie, Ödeme
o evtl Gliederschmerzen, Fieber, Schmerzen in der Lendenregion,
   epileptische Anfälle, Somnolenz bei Hirnödem, Hypertone Krise
   mit Dyspnoe
o Urin: Erythrozyturie, Eryzylinder, Proteinurie, unselektive Prot.
o Labor: ASL Titer, Anti DNAse B Titer, C3, Harnstoff, Crea
o Sono: große geschwollene Niere
T: Bettruhe, Gewichts, Laborkontrolle, Penicillin G über 10 d,
    Schleifendiuretika, ACE I
Rasch progrediente GNitis
o Abfall der GFR um 50%/3 Monaten oder terminale NI/ 6 Monaten
o Halbmondbildung
1) GBM Ak: Goodpasture; T Plasmaaustausch über 2-3 Wo, 1 g
    Methylprednisolon über 3 d=> stufenweise Reduktion, Cyclo
    2 mg/kg, nach 2-3 Mo Wechsel auf AZA
2) Imunkomplex: postinfetkiös, SLE (Anti DNA Ak), Schoenlein
    Hennoch; T: Methylpred 1g /d für 3 d iv danach Reduktion und
    Oralisierung, Cylco Stoßtherapie mit 500 mg/m2 wh nach 28 d
3) ANCA: mikroskopische Polyangiitis (pANCA), Wegener (cA)
o Blässe
o Hypertonie

III: chronisch progrediente GNitis

> große Proteinurie > 3 g/d
> Hypoproteinämie
> Hypalbuminämische Ödeme (Serumalbumin < 2,5 g/dl)
> Hyperlipoproteinämie (Cholesterin, TG)

(1) GNitis mit Nephrotischem Syndrom
I Minmal Change GNitis
o häufigste Ursache im Kindesalter
o ? maligne VE, NSAR, Nahrungsmittelallergie, Immunisierung?
II Fokal segmentale Glomerulosklerose
o ? Heroin, HIV, Adipositas, VUR, Maligne?
III Membranöse GNitis
o häufigste Ursache im Erwachsenenalter
o Infektion: Hepatitis, HIV, Syphilis, Malaria, Autoimmun (SLE),
   Malignom, Pharmaka
IV Membranoproliferative GNitis
o Maligne, AIE; Infektion

(2) Diabetische Nephropathie

(3) selten: Plasmozytom, Amyloidose, Nierenvenenthrombose

> Serumelektrophorese: Relative Zunahme von alpha 2 und beta

> E. coli
> Proteus
> Staphy. aureus

> Gyrasehemmer
   Norfloxacin
   Ofloxacin
   Ciprofloxacin
> Aminopenicillin
> Ceftriaxon/ Rocephin® iv
> Trimethoprim (ambulant)

> Harnröhrenausfluss
> Jucken
> Brennen
> Schmerzen in der Harnröhre beim Wasserlassen

> Leukozyturie im Morgenurin
> Kultur von Urethral/ Cervixabstrich

> Allgemeinmaßnahmene
o viel Trinken, Sexualhygiene, ansäuernde Fruchtsäfte wie Johannesbeere/ Preiselbeere

> Hämorrhagiesches Fieber mit renalem Syndrom
o hohes Fieber
o Schüttelfrost
o Cephalgien
o Myalgien
o Konjunktivitis
o Gesichtserythem
o Lumbalgien
o Abdominalschmerzen
o Ü/E/D
o interstitielle Nephritis mit starker Proteinurie, Oligurie, Anstieg der
   Retentionswerte
> Nephropathia epidemica
> Hantavirus-kardiopulmonales Syndrom
o Fieber
o Myalgie
o Ü
o Abdomialbeschwerden
o trockener Reizhusten
o interstitielles Lungenödem
o hämorrhagische Pneumonie
o Labor Trias: Linksverschiebung, atypische Lymphos, Thrombozytopenie

Therapie: Ribavirin

AkutI
> Infektiös: Hantavirus
> Parainfektiös: Streptokokken
> Immunologisch: SLE, Sjögren, Sarkoidose
> Medikamentös: NSAR, Omeprazol, Allopurinol, Methicillin
o nicht glomeruläre Hämaturie
o Proteinurie
o Fieber
o Exanthem
o Eosinophilie/ Eopsinophilurie

Chronisch
> Medikamentös: Analgetikanephropathie
> Chemikalien: Cadmium, Blei
> Stoffwechsel: Gicht, Hyperkalziämie, Hypokaliämie, Oxalatnephropathie, Zystinose
> Immunologisch: Multiples Myelom, Amyloidose
> andere: Balkannephritis

EPH Gestose
> Hypertonie
> Proteinurie
> Ödeme
o Bilanzierung
o Saluretika
o Antihypertensiva
o Magnesium

akute Pyelonephritis
> antibiotische Therapie der asymtomatischen Bakteriurie!!!

Vorbesthende Nierenerkrankung
> alle EK außer SLE führen in der SS zu einer Verschlechterung der Nierenfkt

= Ablagerung von intakten Immunglobulinen oder Immunglobulinfragmenten assoziiert sind!

Myelomniere
> Grunderkrankung Multiples Myelom
> monoklonale leichte Ketten, die nicht resorbiert werden können=>
   Präzipitation im Tubulus=> Proteinurie/ Bence Jones Proteine

AL Amyloidose
= Amylo= Stärke ähnliche Proteine = abnorme Proteine
> Leichtketten
> monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS)
> schweres nephrotisches Syndrom
> schlechte Prognose
> Melphalan und Prednisolon oral
> Hochdosis mit Melphalan und autologer SZT

Leichtkettenerkrankungen
> schwere NI
> Melphalan, Kortikosteroide

Aminosäuretransporter
> Cystinurie
> Zystinnierensteine

Glukosetransporter
> renale Glukosurie
> Normoglycämie

Wasser/Elyttransport
> Phosphatdiabetes
   o Hyperphosphaturie, Hypophosphatämie, Vit D resistente Rachitis
> Nephrogener Diabetes insipidus
   o mutiertes Gen für Vasopressin Typ 2 Rezeptor
   o Defekter Aquaporin 2 Kanal
> Natriumverlustniere
> Kaliumverlustniere
> renale tubuläre Azidose
   o I: distal: hyperchlorämische metabolische Azidose, Osteo-
      malazie, Nephrokalzinose
   o II: proximal: weniger schwerwiegend
   o III/ IV:
syndromale Tubulusfunktionsstörung
   o Debré Toni Fanconi Syndrom: Tubulopathie, Hyperaminoazidurie, Glukosurie, Hyperphosphaturie, chronische Azidose, Hypokaliämie

> Oligo/Anurie (< 500 ml/ <100ml)
> Anstieg des Serumkreatinins

1) Intitialphase oft asymptomatisch
2) Phase des manifesten Nierenversagens
    Kompikationen: Überwösserung, Linksherzinsuffizienz, Lungen-
    ödem, Hirnödem, Hyperkaliämie, metabolische Azidose, Urämie
3) Diuretische/ Polyurische Phase
     Komplikationen: Verlust von Wasser, Natrium, Kalium

> Schocktherapie
> verdächtige Pharmaka absetzen
> Revaskularisierung
> Harnableitung

> Bilanzierung/ Tgl Wiegen
> Aufrechterhaltung der Diurese durch Schleifendiuretika
> Nierenersatztherapie

> Versagen der exkretorischen Nierenfunktion:  
   o Anstieg von Crea, Harnstoff, Abfall der GFR
   o Einschränkung der max Konzentrationsfähigkeit der Niere =>
      osmotische Diurese: Nykturie, Polyurie, Polydipsie
> Störungen im Wasser/ Elyt/ Säure-Basenhaushalt
   o Natrium: Salz und Wasserretention=> Hypertonie
   o Kalium: Hyperkaliämie
   o Säure/Basen: metabolische Azidose (Kalziumfreisetzung,
      Ü/E/Appetit<, Hyperkaliämie, Dyspnoe, Eiweißkatab.)
> Abnahme der inkretorischen Nierenfunktion
   o Renin
   o Prostaglandin
   o Vit. D
   o EPO
> Toxische Organschäden durch Retention harnpflichtiger S.
   o   Urämiesyndrom

nach GFR
0 >90
1 >90
2 60-89
3 30-59
4 15-29
5 <15

> Vermeidung nephrotoxischer Substanzen
> art. Hypertonie auf 130/80 bzw. 125/75 mmHg einstellen
   => ACE-I, AT1 Antagonisten
> Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr auf 2,5l /d
> DANI: Dosisanpassung der Medis bei NI
> renale Osteopathie: Phosphatestriktion, kalziumhaltige
   Phosphatbinder, VitD, Kalzimimetika
> renale Anämie: EPO
> urämischer Pruritus: UV Behandlung
> Nierenersatzbehandlung
> NierenTx

(1) mesenchymal
(2) epithelial
     o Nierenrindenadenom
     o Nierenzellkarzinom=> Hämaturie, Flankenschmerzen, FUG,
        Varikozele des li Hodens, palpabler Tumor, paraneoplastisch:
        Hyperkalziämie (PTH), Hypertonie (Renin), Polyglobulie (EPO)
        Stauffer Syndrom (Leberfunktionsstörung mit erh. AP)
(3) Mischtumoren
    o Angiomyolipom
    o Nephroblastom => palpabler Tumor, Abdominalschmerzen,
       Appetitlosigkeit, Erbrechen, Fieber, Hämaturie

> Nierenzysten
> Zystennieren
  Potter I: Kinder + Ar+ kongenitale Leberfibrose+ pulmonale
                Komplikationen
  Potter II: zystische Nierendysplasie + HWI im Kindesalter
  Potter III: Erwachsene + AD+ Leberzysten +  Hirnbasisaneurysma
> Zystische Nephropathie: Meckelsyndrom + Polydaktylie + 
   Hirnfehlbildungen
> Markschwammniere

75% Kalziumoxalat
10% Infektsteine=> Struvit
5% Uratsteine
5% Kalziumphosphatsteine
selten: Zystinsteine, Xanthinsteine, DHA Steine,

Klinik:
o Harnleiterkolik mit Schmerzausstrahlung
o Ü/E/ Stuhl und Windverhaltung
o Hämaturie

Therapie:
o Analgesie: Pethidin/ Dolantin 50 mg iv
o Spasmolyticum: Butylscopolamin/ Buscopan
o ESWL
o perkutane Nephrolithotomie
o Steinprophlyaxe